年第四季度护理不良事件分析与整改措施---文本资料31页PPT
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不良事件分析及整改措施护理课件
不良事件的发生原因和影响因素。
03
跨学科合作
护理不良事件的发生涉及多个学科领域，如医学、护理、管理等。未来
研究可以加强跨学科合作，综合运用多学科的理论和方法，以提高研究
的深度和广度。
护理行业不良事件防范的重要性
提高患者安全
护理不良事件的发生可能导致患 者的身体和心理伤害，甚至危及 生命。加强不良事件的防范可以 减少患者安全风险，提高医疗质
借鉴先进经验和做法
积极学习和借鉴其他医疗机构或行业的先进经验和做法，不断完善 和优化整改措施。
加强培训和教育
加强护理人员的培训和教育，提高护理人员的专业素养和技能水平 ，为持续改进提供人才保障。
05
典型案例分享
案例选择标准
代表性
选择具有代表性的案例， 能够反映常见护理不良事 件。
警示性
选择具有警示意义的案例 ，能够提醒护理人员避免 类似事件发生。
不良事件分析及整改措施护理课 件
目录
• 不良事件概述 • 不良事件分析 • 整改措施制定 • 整改措施实施与效果评价 • 典型案例分享 • 展望与总结
01
不良事件概述
定义与分类
定义
不良事件是指在医疗护理过程中 发生的意外事件，可能导致患者 伤害或死亡。
分类
根据不良事件对患者的影响程度 ，可分为一般不良事件和严重不 良事件。
因果分析
通过分析事件之间的因果关系，找出 导致不良事件发生的关键因素。
聚类分析
将相似的事件进行归类，找出事件发 生的内在联系和模式。
预测分析
利用历史数据和算法模型，预测未来 不良事件发生的可能性。
根本原因分析
逆向追溯
从事件的结果出发，逆 向追溯导致事件发生的
护理不良事件分析与整改措施PPT课件
.
13
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
原因分析： 1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
.
8
案例4：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
• 原因分析
1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办 公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内， 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。
2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的 语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
.
20
整改措施
（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交 流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员 说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人 员的声音。
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案例三：手术后管道滑脱
• 患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考 虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在 被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出， 敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生， 医生拿来无菌纱布加压包扎。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件(带内容)
补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按
级别分类给予经济方面的奖励。
护理不良事件报告制度及流程
1
不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。
2
有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的 护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举
3 甚至可以避免。
然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安 全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
Part 3
护理不良发生的原因及特点分析
待用名某市人民医院
护理不良发生的原因及特点分析
1、未严格执行查对制度
给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认 真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。
杜绝
说起来重要
做起来次要
忙起来不要
预防减少护理不良事件的对策
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训
一方面
科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习， 不定时抽查护士对相关知识的掌握。
二方面
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、 安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作 繁忙而忽略必须的查对环节。
7、安全意识欠缺
因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未 及时发现安全隐患
8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生
年第四季度护理不良事件分析与整改措施---文本资料共31页
60、人民的幸福是至高无个的法。— —西塞 罗
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
年第四Байду номын сангаас度护理不良事件分析与整改措 施---文本资料
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
年第四Байду номын сангаас度护理不良事件分析与整改措 施---文本资料
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克