髌骨脱位的治疗与康复护理 - 副本

髌骨脱位的治疗与康复护理

穆文宁

2012级物理学1班

【摘要】探究髌骨脱位的发病原因、治疗方法、康复锻炼和营养护理方法。

1.髌骨脱位及其发病原因

髌骨脱位是指髌骨的后关节面与股骨下端两髁之间的关节面发生移位。

髌骨脱位往往发生在跑步（特别是弯道、转体时）、半蹲侧方移位（打篮球防守移步）或膝关节侧方撞击等直接创伤。部分髌骨脱位的病人可以有自身的解剖异常，如全身性的关节囊松弛、高位髌、膝关节外翻（X形腿）等表现。

髌骨脱位绝大部分是向外侧脱位，脱位后，髌股关节内侧的稳定结构，包括髌股关节内侧支持带、股内侧肌、内侧髌股韧带均被撕裂，导致膝关节腔内血肿和滑膜炎；在自行复位过程中，髌骨内侧面与股骨髁外侧面撞击，会引起软骨损伤或切线骨折。

2.髌骨脱位的临床表现

患者感觉到膝关节突然剧痛，可有脱臼感觉或无力。在膝关节伸直后髌骨经常自行复位，复位时常可听见“卡嗒”声。继而膝关节肿痛。膝关节不明显的外伤，或股四头肌强烈收缩，即可引起脱位。多数患者经常脱位，在屈膝时髌骨脱于股骨外髁外侧，伸膝时自然复位。股四头肌萎缩，伸膝无力，易摔跤。但无明显的疼痛。

3.髌骨脱位的治疗方法

(1)手法复位

患者取仰卧位，术者站与患侧，一手推患肢踝部，一手拇指按与髌骨外方，使患膝在微屈曲状态下逐渐伸直的同时,用拇指将髌骨向内压迫,使其越过股骨外髁而复位

(2)固定方法

手术后在严格无菌操作下,行膝部加压包扎,以长腿夹板或石膏固定,屈膝0°～30°位,固定2～3周,若合并股四头肌腱扩张部撕裂,则应固定4～6周,因发育不良引起者,第一次可以用以上办法固定,夹板固定时,应在髌骨外侧加一压垫。

(3)手术治疗

传统的治疗方法有切开进行髌骨外侧支持带松解内侧支持带紧缩缝合胫骨结节内移股内侧肌止点移位术，但这些方法创伤大恢复慢近年来，在关节镜辅助下进行髌骨内侧支持带紧缩外侧支持带松解及胫骨结节内移，已成为医师和患者所认同的微创手术。

手术过程：全麻下，患者取仰卧位。采用前外、前内侧入路，关节镜镜头从前外侧入路置入，以便观察内侧支持带紧缩情况。首先行常规膝关节探查，未发现相关合并症。在关节表面假想1 个不规则四边形，外侧边为髌骨内侧缘，内侧边为1 条纵行经过收肌结节的直线，上、下两边分别为髌骨上、下极水平；将此四边形用2 条横线进行三等分。用麻醉穿刺针分别在四边形上、下缘水平以及2 条三等分线水平穿入4 根2-0 Ethibond 缝线，缝线从四边形内侧边穿入关节、外侧边穿出。在四边形中心作长1 cm 的纵行切口，通过切口

在皮下筋膜和内侧支持带间分离，将缝线经皮下从切口拉出。利用关节镜电刀或剪刀进行外侧支持带松解。屈膝45°，向内侧推挤髌骨，利用推节器打结行MRP。通过前外侧入路进镜，关节内灌注液体，确认髌骨轨迹完全矫正（图 1 ）。术毕置负压引流，关闭切口。

4.术后并发症的观察及护理

( 1) 疼痛: 多数患者术后存在不同程度的膝关节疼痛,常规给予PCA自控镇痛。对于出现剧烈疼痛的患者, 根据具体情况应用口服或注射止痛剂。冰敷可使血管挛缩,血流缓慢, 以减轻肿胀及疼痛。术后即刻开始冰敷,并持续24h。

(2) 感染: 膝关节内一旦发生感染其后果极为严重,所以要严格无菌操作, 并遵医嘱有效应用抗生素以预防感染的发生。

(3) 下肢深静脉血栓: MPFL重建术后, 患膝肿胀,下肢血流处于相对滞缓状态;患肢有支具

制动,膝关节活动受限,容易发生下肢深静脉血栓。指导患者进行踝泵练习及股四头肌舒缩运动预防下肢深静脉血栓。

(4) 膝关节粘连:鼓励患者术后早期配合康复锻炼,以避免术后膝关节粘连的发生。

5. 康复训练

第一阶段( 术后2周内)

( 1) 手术当天, 留置硬膜外麻醉管持续镇痛, 减少痛觉, 保留本体觉和触觉, 利于早期锻炼, 膝关节纱布及弹力绷带加压包扎, 可调式卡盘支具屈膝30b, 伸直0b固定, 抬高患肢, 局部冷疗, 利于消肿和减轻疼痛。

( 2) 常压引流管引流, 引流24h内少于50ml 或48h内拔除, 以防止关节内渗血残留引起

粘连。引流管拔除后在可调式卡盘支具限制范围内伸屈膝关节, 既保护肌腱吻合处避免撕裂, 亦预防膝关节粘连, 加速关节内积血消散.

( 3) 术后1d开始做股四头肌等长收缩训练, 仰卧位, 将膝关节伸直, 足跖屈, 匀速抬高

30b~45b, 并在空中停留5~ 10s后缓缓放下。直腿抬高不超过45b为宜, 若超过45b, 股四头肌则失去张力强度,而成为锻炼屈髋肌的力量。 15~30s/ 次, 20次/ 组, 组间休息30s, 连续练习2~3组为1节, 3节/ d，以防止肌肉萎缩, 增强肌力。

( 4) 被动伸膝练习: 足跟下垫气垫, 使患膝关节悬空, 保持中立位,放松肌肉使膝关节自

然伸展。同时加强踝泵练习：最大限度地有节奏地背伸踝关节后暂停10s, 缓慢放松, 再最大限度跖屈后暂停10s, 如此反复运动, 频率不宜过快, 动作必须到位，促进血液循环,

减轻肿胀,预防深静脉血栓形成。

( 5)术后第2天开始指导患者继续踝泵、股四头肌等长收缩及直腿抬高练习, 外加被动活动髌骨。用手推住髌骨边缘, 向上下及内侧缓慢推动髌骨。MPFL重建术后严禁向外推动髌骨, 注意向内侧活动力度要轻柔, 程度以患者能够耐受为准。每方向10次, 3次/ d。超

短波理疗, 每次15min, 每日1次, 3d后打开支具增加红外线治疗。

（6）术后第3天开始指导患者继续以上练习, 并协助患者进行主动屈膝和膝关节练习器( CPM) 被动伸屈练习。主动屈膝锻炼: 足跟不抬离床面屈膝( 闭链运动练习0b~ 90b) 。CPM屈膝范围0b~90b。起始角度设置为0b~ 40b, 每天可以增加10b, 30min/ 次, 2次/ d。每次功能锻炼后即刻给予冰敷20~ 30min。术后第2~3天, 患者可以扶双拐进行部分负重, 负重量以患者能够耐受为限, 但不要超过50%体质量( 一般为体质量的25%左右) 。患者进行负重或步行锻炼时必须佩戴支具。完全负重时间一般在术后4周,支具佩戴为6周。

第二阶段( 2~ 4周)

加强关节活动度及肌力练习。患者术后2周拆线及1个月复查时, 护士向患者发放训练计划并指导下一步训练方法。此阶段嘱患者继续前一阶段的康复锻炼,加强主动屈伸锻炼, 强化肌力练习, 并加强患膝活动度的训练, 使膝关节主动屈曲达到90b以上。