临床护理个案外科

临床护理个案

乳腺癌患者的护理

2010护理本科2班

1005312 徐君露

一、一般资料

姓名：贝梅英性别：女年龄：60岁病室：外12F 床号：23床住院号：168452 民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚职业：退休文化程度：初中

入院日期时间：2013.11.15 7:50AM 通知医生时间：2013.11.15 8AM

入院诊断记录：左乳肿快时间：2013.11.15

入院方式：步行

从何处入院：门诊

二、护理评估

（一）病史简述：

主诉：自检发现左乳肿块一月余

现病史：患者于一月前无明显诱因下发现左乳一肿块，未觉肿块胀痛，无乳头溢脓溢液，与月经周期无关，上肢活动未受限，遂于我院查B超示：左乳外上见低

回声结节，左侧腋下见淋巴结，左腋下一枚低回声结节，为进一步确诊，行

左乳左腋下肿块穿刺，涂片见恶性肿瘤细胞及淋巴细胞，倾向转移性腺癌，

现为在进一步手术治疗，门诊收入院。

个人史：出生于上海，无烟酒嗜好，体质良好

家族史：兄弟姐妹健在，一子健在

有无住院史：有入院1次因何疾病：宫外孕

过敏史：无

遗传史：无

家庭：家庭情况美满

夫妻关系和睦

子女有子1个

三、生活情况及自理程度

饮食营养：牙齿：正常

口腔黏膜：完整

进食：正常

营养状况：身高160 cm 体重60KG 发育：正常

辅助呼吸：无

皮肤：完整性：完整

颜色：正常

其他：无

脱水：无

胃肠道症状：无

腹部：软

引流管：无

造瘘口：无

肛周：无异常

五、本科检查

左侧乳房可及一直径约1.5cm肿块，质硬，与周围组织粘连，左腋下可及一肿大淋巴结，直径约2cm，双乳双称，未见乳头溢液脓，未见橘皮征，局部无红肿、疼痛，无发热，腹软，无压痛，无反跳痛。

六、辅助检查结果

2013/10/22 X线（乳房头尾位，内外斜位）：乳腺增生症，右乳结节伴粗大钙化，考虑腺瘤可能大，左侧腋下较大淋巴结影。

2013/10/18 病理：左乳房浸润性导管癌Ⅱ级（1.5×1×1厘米及1×1厘米）2013/10/3 血常规：WBC：12.5×109/L N%：93.1

2013/10/3 肝肾功能：白球比例：0.92

2013/10/3 肝功能：白球比例：0.92，球蛋白：41.00g/L

七、初步诊断

左乳肿块

八护理计划