胃癌消化道重建方式讨论
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• 技术要点： • 1、空肠袢制作：距Treitz韧带15-20cm处离
断，确定离断空肠系膜血管位置及保留血 管弓，以便远端空肠上提能满足胃肠吻合， 同时保证吻合部血运。
• 2、胃空肠吻合：分为结肠前和结肠后，将 远端空肠及胃大弯侧吻合。
• 3、空肠空肠吻合：距胃空肠吻合口4050cm行空肠侧侧吻合。
16
• 2、合并糖尿病的胃癌建议行Billroth-Ⅱ吻合 和Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。
• 3、推荐使用吻合器进行消化道重建，可降 低并发症的发生率，节省手术时间，利于 病人恢复。
17
谢谢观赏！
2020/11/5
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胃癌消化ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ重建方式讨论
一：远端胃癌手术中常用的吻合方式
目前远端根治术术中消化道重建方式虽然众 多，但最常用的仍是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及 Roux-en-Y此三种经典的术式。下面向大家简 单介绍这三种吻合方式的操作技术要点及注 意事项。
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•1、Billroth-Ⅰ术式操作简单且吻合后接近于 生理状态，在早期胃癌患者为主的日本应用 甚多。但由于国人防癌意识较差，缺乏防癌 体检的意识，早期胃癌患者甚少，多为进展 期胃癌，手术时为达到肿瘤根治效果，患者 残胃往往所剩不多，勉强行Billroth-Ⅰ吻合术 式则易导致吻合口张力过大，吻合时甚为困 难，易导致术后吻合口漏的发生。
3
•技术要点： •(1)、十二指肠残端荷包缝合，置入钉钻头固 定； •(2)、胃侧插入吻合器，后壁近大弯侧刺出， 及十二指肠钻头连接、击发； •(3)、距吻合处3-4cm处用直线切割器切除胃 残端，浆肌层间断缝合。
4
• 注意事项： • （1）、注意吻合口张力：充分切开十二指
肠外侧腹膜，同时球部及胰头之间游离至 胃十二指肠动脉的右侧，吻合时采用端端 吻合减少张力。 • （2）、功能性的吻合口狭窄：吻合口轴线 及胃小弯轴线近乎直角为宜，吻合时采用 大口径（28或29mm圆形吻合器），可减少 术后吻合口狭窄、水肿及胃排空延迟的发 生率。
• 2、具有食物的储存、排出的功能，及能够 防止反流性胃炎、食管炎的功能，尽量利 用生理路径。
• 3、尽量保证术后内镜检查的可行性（包括 残胃、胆道、胰腺等的检查）。
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• 基于目前的几项大型Ⅲ期临床研究结果及 Meta分析结果，对于远端胃癌消化道重建 达成以下共识：
• 1、Roux-en-Y吻合的远期效果要优于传统 Billroth-Ⅰ及Billroth-Ⅱ吻合。胃良性肿瘤或 早期胃癌建议行Roux-en-Y吻合；而对于进 展期胃癌建议行Billroth-Ⅱ吻合；肿瘤较小 的胃窦癌可考虑行Billroth-Ⅰ吻合，否则建 议行Billroth-Ⅱ加Braun吻合或Roux-en-Y吻 合。
•
13
•三种吻合方式的比较：
•
Billroth-Ⅰ
Roux-en-Y
•吻合口数量： 1
2
•食物路径： 符合生理
理
不符合生理
•反流的发生率： 高 低
•残胃癌发生率： 高 低
Billroth-Ⅱ 1
不符合生 低 低
14
二、胃肠重建的基本原则
• 1、安全第一：吻合口部位的血运佳，张力 低，尽量少的吻合口的数量。
• 4、肠系膜裂孔及间隙的关闭及固定。
12
•注意事项：
•1、Roux-en-Y潴留综合征(RSS)：文献报道 Roux袢长度大于50cm发生率将显著增加，因 此一般不能大于50cm，但亦不能过短，否则 增加反流性胃炎、食管炎的发生率。
•2、胃空肠吻合采用断断吻合，以保证胃和 空肠排出在同一条直线上，减少胃内食物潴 留的机会。
5
• （3）、“危险三角”或“叹息角”：残胃 切割缝合线及残胃十二指肠吻合线交叉部 位，此为吻合口漏的好发部位，术中需加 固缝合。
• （4）、胃排空障碍：应在大弯侧进行吻合， 尤其是器械吻合时，防止胃大弯侧囊袋状 扩张引起胃排空障碍。
6
• 2、Billroth-Ⅱ术式因其不影响肿瘤学根治效 果且操作便利，成为目前基层医院常用的 术式。但由于胃大部切除术后残胃失去了 幽门及神经的支配，导致胃排空延迟，胆 汁反流入胃，导致残胃炎及反流性食管炎 明显增多，理论上行Braun吻合可减轻吻合 口胆汁反流。
9
• 注意事项： • 1、防止内疝的发生:注意关闭肠系膜裂孔及
间隙。 • 2、胃肠吻合口长径：为小肠径的1.5-2.0倍
为宜，过大易发生倾倒综合征。 • 3、吻合时要考虑到空肠的蠕动方向，关闭
残胃时注意胃断端切线的方向，避免空肠 输出袢过高，造成术后胃潴留。
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• 3、Roux-en-Y术式由于操作相对复杂，在 基层医院相对应用较少。但其优势在于可 有效地预防胆汁反流，减少残胃炎及反流 性食管炎的发生。尽管Roux-en-Y术式优点 较多，但也存在不足之处，最明显之处在 于Roux-en-Y潴留综合征(RSS)，其主要临 床表现为上腹部胀痛、恶心呕吐，进食后 严重，而电子胃镜检查显示无明显梗阻。 其原因在于空肠离断后正常生理电传导受 阻，十二指肠内的起搏点电位无法到达小 肠；异位起搏点的兴奋使得小肠缺乏规律 的移动运动。
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• 采用近端空肠及残胃大弯侧后壁顺蠕动吻 合，根据肿瘤位置用直线切割吻合器关闭 残胃，注意残端距胃空肠吻合口约2cm。
• 3、Braun吻合：为防止输入袢综合征的发 生及十二指肠液的胃反流行输入袢及输出 袢之间空肠侧侧吻合，Braun吻合两臂的近 端空肠及远端空肠距胃肠吻合口分别约 15cm和25cm为佳。
7
• 技术要点： • 1、充分游离十二指肠及胰头，根据肿瘤位
置设定切除部位，用直线切割吻合器切断 十二指肠，并间断缝合加固或荷包缝合包 埋残端。
• 2、残胃及空肠吻合分为结肠前及结肠后两 种方式。结肠后法系将空肠在横结肠系膜 开孔上举及残胃吻合，输入袢距Treitz韧带 15cm；结肠前法系距Treitz韧带20-25cm空 肠在横结肠前方及残胃吻合，两种方式均
• 技术要点： • 1、空肠袢制作：距Treitz韧带15-20cm处离
断，确定离断空肠系膜血管位置及保留血 管弓，以便远端空肠上提能满足胃肠吻合， 同时保证吻合部血运。
• 2、胃空肠吻合：分为结肠前和结肠后，将 远端空肠及胃大弯侧吻合。
• 3、空肠空肠吻合：距胃空肠吻合口4050cm行空肠侧侧吻合。
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• 2、合并糖尿病的胃癌建议行Billroth-Ⅱ吻合 和Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。
• 3、推荐使用吻合器进行消化道重建，可降 低并发症的发生率，节省手术时间，利于 病人恢复。
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谢谢观赏！
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胃癌消化ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ重建方式讨论
一：远端胃癌手术中常用的吻合方式
目前远端根治术术中消化道重建方式虽然众 多，但最常用的仍是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及 Roux-en-Y此三种经典的术式。下面向大家简 单介绍这三种吻合方式的操作技术要点及注 意事项。
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•1、Billroth-Ⅰ术式操作简单且吻合后接近于 生理状态，在早期胃癌患者为主的日本应用 甚多。但由于国人防癌意识较差，缺乏防癌 体检的意识，早期胃癌患者甚少，多为进展 期胃癌，手术时为达到肿瘤根治效果，患者 残胃往往所剩不多，勉强行Billroth-Ⅰ吻合术 式则易导致吻合口张力过大，吻合时甚为困 难，易导致术后吻合口漏的发生。
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•技术要点： •(1)、十二指肠残端荷包缝合，置入钉钻头固 定； •(2)、胃侧插入吻合器，后壁近大弯侧刺出， 及十二指肠钻头连接、击发； •(3)、距吻合处3-4cm处用直线切割器切除胃 残端，浆肌层间断缝合。
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• 注意事项： • （1）、注意吻合口张力：充分切开十二指
肠外侧腹膜，同时球部及胰头之间游离至 胃十二指肠动脉的右侧，吻合时采用端端 吻合减少张力。 • （2）、功能性的吻合口狭窄：吻合口轴线 及胃小弯轴线近乎直角为宜，吻合时采用 大口径（28或29mm圆形吻合器），可减少 术后吻合口狭窄、水肿及胃排空延迟的发 生率。
• 2、具有食物的储存、排出的功能，及能够 防止反流性胃炎、食管炎的功能，尽量利 用生理路径。
• 3、尽量保证术后内镜检查的可行性（包括 残胃、胆道、胰腺等的检查）。
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• 基于目前的几项大型Ⅲ期临床研究结果及 Meta分析结果，对于远端胃癌消化道重建 达成以下共识：
• 1、Roux-en-Y吻合的远期效果要优于传统 Billroth-Ⅰ及Billroth-Ⅱ吻合。胃良性肿瘤或 早期胃癌建议行Roux-en-Y吻合；而对于进 展期胃癌建议行Billroth-Ⅱ吻合；肿瘤较小 的胃窦癌可考虑行Billroth-Ⅰ吻合，否则建 议行Billroth-Ⅱ加Braun吻合或Roux-en-Y吻 合。
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•三种吻合方式的比较：
•
Billroth-Ⅰ
Roux-en-Y
•吻合口数量： 1
2
•食物路径： 符合生理
理
不符合生理
•反流的发生率： 高 低
•残胃癌发生率： 高 低
Billroth-Ⅱ 1
不符合生 低 低
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二、胃肠重建的基本原则
• 1、安全第一：吻合口部位的血运佳，张力 低，尽量少的吻合口的数量。
• 4、肠系膜裂孔及间隙的关闭及固定。
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•注意事项：
•1、Roux-en-Y潴留综合征(RSS)：文献报道 Roux袢长度大于50cm发生率将显著增加，因 此一般不能大于50cm，但亦不能过短，否则 增加反流性胃炎、食管炎的发生率。
•2、胃空肠吻合采用断断吻合，以保证胃和 空肠排出在同一条直线上，减少胃内食物潴 留的机会。
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• （3）、“危险三角”或“叹息角”：残胃 切割缝合线及残胃十二指肠吻合线交叉部 位，此为吻合口漏的好发部位，术中需加 固缝合。
• （4）、胃排空障碍：应在大弯侧进行吻合， 尤其是器械吻合时，防止胃大弯侧囊袋状 扩张引起胃排空障碍。
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• 2、Billroth-Ⅱ术式因其不影响肿瘤学根治效 果且操作便利，成为目前基层医院常用的 术式。但由于胃大部切除术后残胃失去了 幽门及神经的支配，导致胃排空延迟，胆 汁反流入胃，导致残胃炎及反流性食管炎 明显增多，理论上行Braun吻合可减轻吻合 口胆汁反流。
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• 注意事项： • 1、防止内疝的发生:注意关闭肠系膜裂孔及
间隙。 • 2、胃肠吻合口长径：为小肠径的1.5-2.0倍
为宜，过大易发生倾倒综合征。 • 3、吻合时要考虑到空肠的蠕动方向，关闭
残胃时注意胃断端切线的方向，避免空肠 输出袢过高，造成术后胃潴留。
10
• 3、Roux-en-Y术式由于操作相对复杂，在 基层医院相对应用较少。但其优势在于可 有效地预防胆汁反流，减少残胃炎及反流 性食管炎的发生。尽管Roux-en-Y术式优点 较多，但也存在不足之处，最明显之处在 于Roux-en-Y潴留综合征(RSS)，其主要临 床表现为上腹部胀痛、恶心呕吐，进食后 严重，而电子胃镜检查显示无明显梗阻。 其原因在于空肠离断后正常生理电传导受 阻，十二指肠内的起搏点电位无法到达小 肠；异位起搏点的兴奋使得小肠缺乏规律 的移动运动。
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• 采用近端空肠及残胃大弯侧后壁顺蠕动吻 合，根据肿瘤位置用直线切割吻合器关闭 残胃，注意残端距胃空肠吻合口约2cm。
• 3、Braun吻合：为防止输入袢综合征的发 生及十二指肠液的胃反流行输入袢及输出 袢之间空肠侧侧吻合，Braun吻合两臂的近 端空肠及远端空肠距胃肠吻合口分别约 15cm和25cm为佳。
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• 技术要点： • 1、充分游离十二指肠及胰头，根据肿瘤位
置设定切除部位，用直线切割吻合器切断 十二指肠，并间断缝合加固或荷包缝合包 埋残端。
• 2、残胃及空肠吻合分为结肠前及结肠后两 种方式。结肠后法系将空肠在横结肠系膜 开孔上举及残胃吻合，输入袢距Treitz韧带 15cm；结肠前法系距Treitz韧带20-25cm空 肠在横结肠前方及残胃吻合，两种方式均