常见心电图诊断基础-实习生进修生教案之一

常见心电图基础知识
实习生、轮转生、进修生教案五之一 广西医科大学三附院 山羊
一、教学目的：通过此教案学习使学生基本掌握心 电图的电极安装及操作要求、熟识心电图P-QRS-T 波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识， 为如何诊断心电图打下坚实基础。 二、教学内容：心电图电极安装及操作要求、心电 图P-QRS-T波的命名、测量， 正常或异常电轴偏 移，正常或异常QRS波形态、时限、电压，正常 或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、 U波等图像。教学重点为：P、QRS、T、U波什么 是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义。 三、授课时间：2-3学时。 四、教学形式：同批学生入科后第2-3天集中一起 在电脑上授课。
正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右 室面心肌激动的图形，呈rS型， R/S<1， V3导联反映室间隔心肌激动的图形, 呈 RS型，R/S≈1， V4、V5、V6导联反映 左室面心肌激动的图形，呈Rs、R、qRs 或qR型，R/S >1。胸导联的R波从V1到 V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2到V6 导联应逐搏减低以至没有S波。V1-V3导 联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但 V1可以呈QS波。V1导联R波电压 <1.0mV（小儿<1.5mV），SV1<2.1mV， (有用< 2.4 mV) 。RV3+SV3<6.0mV。 V4-V6导联可有q波， q波时限在0 .02s左 右（一般不应大于0 .03s ），q波电压均 应<1/4R，, 且qV4<qV5<qV6。V5、V6 导联的R波电压应≤2.5mV，SV5 一般 <0.5mV 。不符合此规律可能异常。
前言：心电图的临床应用已有一百多年 历史，它的临床价值显得越来越重要。12导 联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常 规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与 心内科的危重病人首先要做心电图，然后再 做其他检查与处理，个别病人还需要连续的 心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损 害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性 心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证 病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因 此，临床医护人员必须掌握好这门知识。本 教案主要用图片解释常见心电图基础知识。
P-QRS-T波的测量：一般P波电压测量以P波起点为基点，QRS-T波 电压测量以Q波起点为基点。P-R间期一般测II、III导联，QRS时 限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。
QRS波命名
初学者描述QRS形态时可先把向上 的波标出，有一个向上波单写一个R波， 有两个向上的波第二个为R`波，第一个 R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的 负向波标为S波。仅有一个向下的负向波 标为QS波。书写时波幅为4mm或不足 4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、 qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文 大写字母表示，如Q、R、S、QS波。
严格按操作规程操作，常规心电图必须 记录标准12导联，每个导联记录不少于3个完 整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导 联延长记录10-15秒或使用节律导联记录1分 钟的心电图。急性心肌梗死时, 加做V3RV5R及V7-V9共18个导联心电图，用V1-V6导 联的电极，V1-V3电极接V3R-V5R，V4-V6 电极接V7-V9导联。记录常规心电图时，如 使用无自动记录1mV定标方波的心电图机， 记录心电图前必须先描记一个定标方波，方 波时限约0.12s。每次更换定标电压时都要再 次打定标，记录结束时也要记录定标方波。
一、心电图导联安装、记录 图形命名、测量及描述
标准导联I ： 左上肢接正极，右上肢接负极。 标准导联II ：左下肢接正极，右上肢接负极。 标准导联III ：左下肢接正极，左上肢接负极。 aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。 aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。 aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。
QRS增宽：完全性 左束支阻滞使QRS 增宽。本图为典型 的完全性左束支阻 滞图形，I、aVL、 V5、V6导联呈粗钝 的R波，V1导联呈 rS型，S波明显增宽， QRS 0.16s。R波为 主导联ST段压低，T 波倒臵，以S波为主 的导联ST段抬高，T 波正向。
QRS增宽：过早到达 的房性、交界性搏动 或频率过快的房性、 交界性心动过速等室 上性心动过速下传时 遇到某一束支绝对不 应期形成的室内差异 传导也可使QRS增宽， 且多呈右束支阻滞图 形(右束支的不应期 比左束支长),其QRS 时限一般小于0.16s 。 本图为房性早搏下传 伴右束支阻滞型室内 差异传导，QRS宽 0.13s。
电轴不偏：是指额面 QRS电轴在-30°~ +90°之间(目前大多数 用0°~+90°) 。目测见 I、III导联QRS主波方 向均向上或I导联QRS 主波方向向上,III导联 QRS主波方向向下,其代 数和为负值时,其绝对值 需<I导联的代数和。计 算具体度数要先算出I、 III导联QRS电压的代数 和(mm)，然后在电轴表 上查出其度数。本图I 导联QRS电压的代数和 平均为+6.5mm，III导 联为+8.0mm ，查电轴 为+64°(65~62)。
P波电压增高1:正常P波较低钝，电压＜0.25mV ，当P波在II、III、 aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压＞0.25mV和或V1导联正向部分 P波电压＞0.20mV (国家考试中心用0.15mV)，双向时≥ 0.30mV (国 家考试中心用0.20mV)称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房 负荷过重及房内传导阻滞。本图II、III、aVFP波0.40~0.50mV。
电轴极度右偏或极度 左偏 :又称不确定电 轴,是指QRS额面电 轴在+180° ~ -90 ° 间。 目测见I、II、 III导联的QRS均以S 波为主。本图I导联 QRS电压的代数和为 -2，III导联为-2，电 轴为+240°(-120°)。 此外尚有V1-V5导联 均以S波为主(顺钟向 转位)。aVR导联 R/Q>1。符合上述标 准又称S1S2S3综合 征。
PtfV1值(V1导联P波终末电势)：正常V1导 联P波多为正负双向，正常PtfV1值≥-0.02 mm.s 。当P波负向明显增大， PtfV1值≤ =-0.03mm.s 称PtfV1值异常。本图P波负向 部分电压为-1.5mm，负向部分P波时限 0.07s。 PtfV1值= -1.5mm× 0.07s=-0.105 mm.s。PtfV1值异常提示左房负荷过重、左 房肥大或房间传导阻滞。
二、常用心电图图像 诊断基础知识
正常窦性P波： 窦性P波标准：1） aVR导联P波必 须倒臵。2）I、 II、aVF、V4-V6 导联P波直立。3） 正常窦性P波还 需P波时限<0.11s， P波电压肢导联 <0.25 mV(胸导<0.20 mV)。(诊断窦性 心律P电轴左偏 或右偏时aVR必 需倒臵,V5、V6 必需直立）。
逆行P波2 ：本图 aVR导联P波正 向，II、III、 aVF导联P波倒 臵，符合逆行P 波标准。其P-R 间期达0.18s，不 符合交界心律特 征。此外， V1 导联P波负正双 向， V4-V6倒臵， 故符合起源于 “左房前下侧壁” 的房性激动 形成 的房性心律的。
房性P波： aVR导 联P波既不倒臵， 也不正向，呈双向 或平坦时，也属于 房性P波。本图 aVR导联P波Байду номын сангаас负 双向，I、aVL导 联正向，其它导联 P波倒臵或负正双 向，既不符合窦性 P波，也不符合逆 行P波标准，且PR间期又＞0.12s， 故属于房性P波， 并构成房性心律。 (右房前下部心律)
P-R间期延长：正常P-R 间期在成年人心率≤70次 /分时为0.12-0.20s。当 P-R间期≥0.21s时，称PR间期延长（一度房室传 导阻滞或持续慢径路传 导）。注意：不同心率节 段P-R间期最高值不同， 成人与及小孩不同心率节 段P-R间期最高值也不同, 凡P-R间期≥其最高值 0.01s，即属于P-R间期延 长。当P-R间期大于0.30 s，特别大于0.40s，应排 除房室结内双径路存在， 该延长P-R间期可能为持 续慢径路传导。本图P-R 间期0.268s。(测量宜用II、
肢导联连接 示意图
胸导联连接示意图 V1导联： 正极放在第四肋间胸骨旁右缘。 V2导联： 正极放在第四肋间胸骨旁左缘。 V3导联： 正极放在V2～V4导联连线中点。 V4导联： 正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。 V5导联： 正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。 V6导联： 正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。 附加导联：V3R-V6R分别接右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导 联电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。
逆行P波1：正常窦性心律 时心房除极方向由右上指 向左下，所以aVR导联P 波倒臵。当心房下部及交 界区以下的异位激动使心 房除极时，其除极方向由 下向上，与正常心房除极 方向相反(逆行)，故把这 种与正常心房除极相反的 P波称逆行P波。由于逆行 P波除极时背离II、III、 aVF导联探查电极，面对 aVR导联，故aVR导联P 波正向、II、III、aVF P 波倒臵。本图aVR导联P 波正向、II、III、aVF倒 置，P-R间期＜0.12s，为 加速性交界逸搏心律。
P-R间期缩短：成年 人P-R间期＜0.12s时 称P-R间期缩短。 PR间期缩短最常见的 原因有：①短P-R征； ②预激综合征; ③交 界性搏动（P波在QRS 前）。注意：小孩心 率在正常范围内时， ＜5岁时正常P-R间期 可短至0.08 s，5-12岁正常P-R间 期可短至0.10s。特别 在心动过速P-R间期 比正常短。本图PR=0.10s，诊断：短 P-R征。
P波电压增高2-先心性P 波：当V1等胸导联P波电 压增高正向部分大于0.20 mV，并大于II、III、 aVF导联的电压时可称为 先心性P波。本图V1-V5 导联P波电压均高于肢导 联，其中V1导联的P波双 向,且尖窄，其正向部分 P波电压达0.35mV,V2-V5 导联P波电压增高达0.30.45mV。符合先心性P 波。先心性P波主要见于 先天性心脏病。 （注意测量P波电压基 点要以P波起点处测量， 不能以Q波起点处做基线）