《心脏移植》PPT课件

扩张性心肌病的病变是不能逆转的，常规 内科疗法无济于事，特别是一旦出现室性 心律失常和充血性心衰，预后恶劣。冠状 动脉硬化性心脏病，如冠脉广泛狭窄阻 塞，药物治疗无效。冠脉内导管气囊扩张、 镟切术、置入支架以及冠脉旁路移植也不 适于这种病人。如反复心衰，不作心脏移 植难以维持生存。
少数心脏瓣膜病患者，由于多个瓣膜严重受损，或心 肌已有广泛病变、心脏巨大，不能用一般人工瓣膜替换 术治疗时，也可考虑行心脏移植。某些复杂的先天性心 脏病，因心脏畸形严重，不能用一般外科手术矫治者， 如 左 心 发 育 不 良 综 合 症 （ hypoplastic left heart syndrome）、复杂的单心室伴主动脉瓣下狭窄、严重的 Ebstein 畸形、心内膜弹力纤维增生症等，可在婴幼儿 期或儿童期行心脏移植。
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一、历史与概论 1905 年 Carrel 和 Guthrie 进行狗异 位心脏移植，术后供心脏收缩了 1 小 时。 1964 年 Hardy 等将黑猩猩的心脏移植 到人体，但因供心太小，术后仅仅活 1 小时。
1967 年南非的 Barmard 施行了 人类第一例同种异体原位心脏移 植，术后存活 18 天，死于感染， 但他的初步成功，使心脏移植历 史翻开了崭新的一页。
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1、供心者应具备的备件 1）符合脑死亡各项标准，且家属同意捐 献 2）年龄：男≤35 岁，女≤40 岁（可适 当放宽） 3）ABO 血型相同
4）心脏正常：A、无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。 B、心脏检查正常 C、心功能正常。无严重低血压（超过 5 分 钟），无心跳骤停，未作过心内注射药。 5）正性肌力药物用量：多巴胺<10ug/Kg.min(CVP5-10cmH2O 或 0.49-0.98Kpa 时）即能维持正常血压。 6）没有下列情况：A、恶性肿瘤（脑瘤除外） B、感染病灶 C、心脏损伤 D、心电图病理 Q 波 E、HIV 抗体（＋） 7）体重与受心者相差＜±20％ 8）预计供心总缺血时间不超过 5 小时
在中国上海瑞金医院张世泽教授 1978 年开展我国第一例心脏移植，存活 109 天（亚洲第 2 例）。 以后北京安贞医院陈宝田教授， 1992、3、20，存活 213 天。哈医大二 院夏求明教授，92、4、26，存活 6 年。 上海市胸科医院，97、8、20，存活 242 天。
实行心移植的原因，成人心肌病占 50 ％，冠心病 43％，瓣膜病 4％，先心 2 ％，在儿童 1 岁以内先心为主 81％，1 －18 岁心肌病为主 64％。 现在发达国家和地区心移植 1 年生存 率近 90％，5 年生存率 70－75％，10 年生存率 55％以上。
LVED＞2.7kpa(20mmHg) 射血分数＜20％ 最大耗氧＜14ml/Kg/min 心律失常：房性及／或室 性
充血性心力衰竭 大心脏 心脏指数＜2.5L/min/m
(LVEDP＝左室舒张终末压力)
表3
绝对禁忌证 全身有活动性感染病灶 恶性肿瘤
心脏移植的禁忌证
相对禁忌证 老年（＞65 岁）患者 肺梗塞 活动性胃肠溃疡 糖尿病（I 型） 周围血管病或无症状的脑血管病
肺、肝、肾有不可逆性功能减退 全身性疾患，生存时间有限 肺动脉平均压＞8Kpa(60mmHg) 全肺阻力＞8Wood 单位 吸毒成瘾，或 HIV 抗体阳性 活动性精神病
表1
心脏移植的手术适应症
内外科均无法治愈的终末心脏病人 年龄在 60 岁以下（亦可放宽为稍大于 60 岁） 完善的内科治疗后，心功能仍为Ⅲ级－Ⅳ级，预期寿 命＜18 个月 除心脏病外，其它脏器功能正常 精神状态稳定，不愿长期内科治疗 家属同意，并能提供各种支持
表2
年龄＞50 岁
预心肌病预后恶劣的因素
影响生存率的因素有年龄、术 前心功能状态及全身情况，术后 采取排异方案，以及术后排异、 感染、心脏原因、技术性原因、 恶性肿瘤、神经系统并发症、肝 肾并发症等。
世界上存活最长的换心人是法国 人，已存活 20 年，我国最长的是台湾 的魏峥教授的病人，已超过 10 年，大 陆是哈医大二院，存活 8 年多。术后 病人心功能 95％达 I 级，而术前Ⅳ级 73％，Ⅲ级 24％，Ⅱ级 2％，Ⅰ级 1 ％。
3、供心的采取与保护 心肌保护液：现有两类 细胞内液（UW 液） 细胞外液（Stanford 液和 St.Thomas 液） 供心采取液：开胸――切断右肺 V 放 血――阻断升主 A －主根部注入心肌保护 液――结扎上腔静脉――切断上、 下腔 V―― 切断主 A――切断肺 A――切断肺 V――检查 供心――再注保护液――放入冰盐水容器或 塑料袋――放入低温箱运输。
2、对供心者的支持治疗：有针对性处理 1）低血压：血容量不足 酸中毒 PEEP 使用不当 胸腔压力升高 2）高血压：颅内压升高 交感神经递质释放 3）心率过快：血容量不足 低氧血症 体温过高
4）心律失常：酸中毒 电解质紊乱 低氧血症 5）肺水肿：输液过快，渗透压失衡 大量交感神经递质释放 6）肺不张：呼吸道分泌物阻塞 7）呼吸道感染：呼吸道分泌物过多 8）尿崩 下丘脑功能衰竭 9）体温过低
1980 年以前，排斥药物仅有激素和 硫唑嘌呤等，由于副作用大，移植结 果不理想，心移植进入低潮期，从 1969 －1979 年，全世界不足 50 例。 1981 年由英国剑桥大学的 Sir Roy Calne 教授发表临床应用 CsA 报告，提 供了一种重要抗排斥药物，使心脏移 植成功率大大提高。
4、心肌保护基本原则 1）降低心肌对能量的要求。 2）维持心脏于舒张期停搏。 3）增加氧供，减少心肌酸中毒。 4）稳定细胞膜，防止线粒体破坏。 5）增加心肌能量贮备。 6）减少缺血――再灌注损伤。
三、受心者的选择与处理 需要作心脏移植的病人都是用常规内外科 治疗无效、心衰不能控制的未期心脏病患 者。大多数是特发性心肌病，尤其是扩张 性心肌病。也有些是晚期缺血性心肌病， 因多发性心肌梗塞而致心室功能衰竭。