小儿呕吐鉴别诊断

吞咽活动是指将食物由咽部输送至胃的
运动、是一系列由神经(体神经和植物 神经、自主和非自主神经、中枢和周围 神经)、肌肉(横纹肌和平滑肌、随意肌 和不随意肌)、多相(化学、物理)活动 互相协调进行的复杂生理过程。其中任 何环节的器官性或功能性障碍均可出现 吞咽困难或其他异常(包括呕吐)。
通常来自唇、咽、胃肠、胆道、腹膜、心脏、 泌尿生殖等系统和器官的刺激，或不适的视 觉、嗅觉、听觉、味觉，甚至疼痛刺激均可 经感觉神经传导为催吐冲动而超越呕吐中枢 的阈值界。此外，有时精神因素、颅内压升 高等刺激亦可引起呕吐。催吐药则直接作用
有人认为50%的GER在新生儿和婴儿期发病，其 中60%～80%生后一周内有喷射状呕吐，40%有 幽门狭窄。吐物可含胆汁和咖啡色血性液。年 长儿可有胸骨后灼感、咽下疼痛、吞咽困难及 喘鸣、哮喘、窒息和慢性呼吸道感染症状。有 统计指出，哮喘病儿的25%～80%，慢性呼吸系 疾病约46%～63%伴有GER!某些与神经精神因素 有关的疾病，如脑瘫，智力低下，反刍及头颈、 上部躯干不同运动姿势的Sandifer综合征，某 些食管闭锁术后都可合并GER。日久，便血、 贫血、慢性营养不良、甚至小儿生长发育迟缓 均可发生。

2)食管异物
如钱币、别针、鱼刺、瓜子、花生、豆
类、枣核、塑料玩具等。轻者可致唾液 多、下咽不畅和呕吐：重者可引起胸骨 后烧灼感和疼痛，甚至穿孔、脓肿形成、 破溃后可成食管瘘。在年幼儿还可因异 物向前压迫气管而呼吸困难。
3)食管后脓肿
病因有咽后壁脓肿向下延伸、各种原因
引起的食管穿孔，继发脓肿、纵膈淋巴 脓肿、气管切开套管压迫性溃疡及脊柱 结核性脓疡等。因压迫梗阻、吞咽困难 或疼痛而反胃和呕吐。还有报告因局部 气管支气管淋巴结炎症后遗粘连，致食 管局部扩张，假性憩室形成，食物潴留。 粘膜炎性改变，引起反胃。
于呕吐中枢。体内的异常代谢产物，如糖尿 病人酮酸血症、肝病、尿毒症等可刺激呕吐 中枢或CTZ而引发呕吐。
呕吐反应由腹肌、膈肌和肋间肌收缩、腹压上升、屏气、心
悸、出汗、上段小肠及胃蠕动、下食管括约肌松弛和唾液分 泌增加等多种机能变化组成。噁心常在呕吐之前发生。年长 儿可有预感而述咽或腹部不适，有的在一定程度上可受皮层 控制。婴幼儿往往表现出烦躁、做怪脸、打呵欠、面色苍白、 出汗、流涎及不能吸吮拳头等。早产婴、足月新生儿和某些 小婴儿因神经系统发育未成熟常无任何吐前迹象。吐物可自 口呼鼻孔同时喷出，加上吞咽反射和声门开闭反射不协调， 呕吐物极易被误吸。新生儿还由于胃容量小、身体需液量大， 故易摄入过多;胃粘膜对温度、容量、缺氧及化学刺激较敏 感;经常平卧位;食管肌层弹力纤维发育较差;下食管括约肌 发育欠成熟、His角较钝等原因，致胃逆蠕动时胃内容物容 易自食管逆出。
清淡、灰白色呕吐物：这种呕吐物大都来自食道，稍
带粘性分泌物和咽下的奶水，因食管下端胃贲门不畅 而滞留。这种情况;常见于食管闭锁或狭窄，亦可见 于贲门痉挛。如呕吐物中混有奶块，并有酸味，说明 呕吐物来自胃，原因很可能是胃幽门狭窄、痉挛或肥 厚。 黄绿色呕吐物：这种呕吐物多来源于胆汁，常提示十 二指肠壶腹以下肠腔有梗阻。 粪便性吐物：这种呕吐物是由于食物在小肠内停滞时 间较长，经细菌和消化液的作用而产生臭味，常提示 低位肠梗阻。 血性呕吐物：如果吐出的是鲜血，就是上消化道的动 脉出血;如果是紫褐色的血，则是静脉出血;如是咖啡 色吐物，说明胃内有陈旧性出血。胃粘膜脱垂症或食
⑦先天性短食管
很罕见。贲门与部分胃底位于纵隔。可
因受压引起吞咽困难胃液反流，引起食 管炎症和溃疡而“呕”血。X线钡剂造 影才能确诊。注意和食管裂孔疝区别。
(2)管腔外性
由食管外先天性疾患致食管受压。进食
后出现吞咽困难现象，尤其在进食固体 食物时吞咽困难明显。此时可有呕吐、 误吸或窒息。可见于先天性血管环包绕 食管的病例。临床少见。
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①先天性食管闭锁
生后早期即口吐泡沫、奶汗反流，自口 腔或/鼻孔喷出。因奶汗未接触胃酸， 故吐物不含乳凝块，也不含胆汗。新生 我和常因误吸出现呼吸困难和紫绀，吸 “痰”后明显好转。如此反复发作，早 期继发肺炎而危及生命。诊断主要靠食 物内插入10号橡皮或硅胶管后摄胸腹立 位X线平片。
先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难。
④贲门失弛缓症(贲门痉挛、特 发性食管扩张症)
病因不明。有统计167例儿科病例中 5.3%为 新生儿。由食管壁的胆碱能神经功能失常， 致食管下端肌肉收缩、下食管括约肌压力上
升、食物滞留于食物内，逐渐扩张，粘膜发 生炎性改变和溃疡形成。吞咽困难程度不等， 进行性加重，有时受精神因素影响。内容为 不含乳凝块的奶汁或未消化的食物自食管向 口腔反流或吐出，有时含咖啡色粘液。长久 以后，出现消瘦、贫血和营养不良。儿童可 诉由消化性食管炎引起的烧心或胸痛。X线照 片加钡餐造影可以诊断。食管镜检和测压法 应用渐广。
(一)反胃

是指非强制性的消化道分泌液或胃 内容物自胃或食管流出口外的现象。通 常不伴有噁心或强制性的腹肌收缩。反 胃可以是生理性的，也可由病理性原因 引起。

1、生理性
初生数周的婴儿进级后0.5～1h左右可见
口腔有奶汁(含或不含乳块)，即通常所 称“溢奶”。婴儿的食欲、睡眠、精神 和体重增长均正常。常无明显诱因可寻， 多于7～8个月内自然停止无需处理。
反流。此时有的食物溢出口外，有的则被咽 下。婴儿的情绪好并显得机敏。家长常以呕 吐或体重不增为主诉。有时发生于母亲对婴 儿患病的惊恐、压抑或无法介入时，智力低 下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍。 此时，护士或他人增加对婴儿的抚育和爱护 时可以恢复。
诊断GER的方法中常用的有X线食管及胃钡剂造 影。它可以确诊，并分出轻及重型。测定LESP， <1.96kpa(20cm H2O)时有诊断意义。 在十二指肠胃反流基础上发生的胃食管反流是 小儿胃管反流的主要类型之一，空腹及卧位时 的胃食管段双pH监测在病理性反流中诊断意义 更大。此外，内镜、同位素扫描及超声波检查 也有助于综合判断和鉴别诊断。
③先天性食管重复畸形
在先天性消化道重复畸形中其发病率仅次于 回肠。临床并不少见。可表现为囊肿、管状 或憩室样。多见于食管下端右后纵隔处。有
的与脊髓腔相通而伴发椎体畸形或髓腔内肿 物。可合并腹腔内重复畸形。有时无任何症 状，仅在偶尔X线检查胸部时发现肿物。有的 以咳嗽、喘鸣、肺炎、咯血和胸痛等呼吸系 统症状为主诉。约15%病儿表现吞咽困难、恶 心、呕吐、上腹疼痛和便血。依靠X线正侧位 胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素 及磁共振检查可手术前诊断。疑有椎管内肿 物时还需椎管造影。注意和淋巴瘤、神经源
2、病理性：1)喂养问题
是指由于喂养技术不当所引起的“呕吐”。 如母乳喂养时姿势不正确(如乳头、乳晕与婴 儿嘴衔接不好、鼻贴近乳房、卧姿不正确等)、
射乳过快、奶速过大致婴儿吮吸及吞咽过快、 奶量过多、奶头内陷，吸吮困难人工喂养时 奶温偏低、奶头孔直径过小或奶中热卡不足 又喂次偏少，婴儿常有非营养性吸吮而致胃 内有多量气味，奶后又未立位排出气体，奶 后又未立位排出胃内气体，或奶后给婴儿做 各种护理(更换尿布、洗澡、喂药等)。在婴儿 不能咀嚼给固体食物、强迫婴儿尤其是早产 婴进食、哭闹前后进食等均可引起。
(二)病理生理
由于呕吐的病因复杂多样、呕吐发生和持续 的时间不同、程度不等和年龄各异，所以， 对机体产生的影响非常悬殊。轻者没有任何
影响，仅一过性不适。长期慢性呕吐。可致 消化性食管炎、低血容量、低钾、低钠、碱 中毒等代谢紊乱。进一步则贫血、营养不良、 生长发育停滞。急重时可引起水电解质平衡 紊乱、休克或误吸、窒息、诱发心律不剂甚 至死亡。因外科原因引起者还可导致消化道 穿孔、弥漫性腹膜炎、休克、败血症等严重 后果。那些运动神经功能不良的病儿也极易 发生呕吐后误吸，需倍加警惕。
3.后天性食管疾病： 1)食管炎症和狭窄
由于多种先天性和后天性疾病，如胃食管反 流、贲门失弛缓症、肺炎、猩红热、白喉、 幽门螺杆菌感染、哮喘等致病儿反复呕吐、 胃酸刺激食物粘膜致炎症、溃疡和狭窄。出 现反胃或呕吐的急症还有常见的幼儿误服家 用碱水、蓄电池内碱性液或工业用强酸强碱
等腐蚀性液体，致急性食物粘膜或/和肌层损 伤，引起炎症、穿孔或形成狭窄。
⑤胃食管反流
是指胃、部分十二指肠内容物反流入食管的 现象。在小儿除部分属生理性在生后8～10个 月左右消失外，其他病理性者可引起严重并
发症。本病是近年国内外小儿外科研究的热 点之一。原因复杂多样，其中主要是食管下 段的食管下端括约肌压(lower esophageal sphincter,LESP)非正常地持续降低所致。其 他如His角较大、膈肌弹性、腹压、食管粘膜 皱襞、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功 能降低、食管廓清能力下降，使胃和十二指 肠功能异常，发生胃食管反流，进而致食管 粘膜炎性改变、溃疡、出血及狭窄等。
⑥食管裂孔疝
本病是较常见的先天性畸形。食管裂孔因膈肌 的发育不良而异常宽大，平卧或腹压升高时， 胃底、贲门和部分食管上滑入纵隔，造成胃内 容反流至食管内，引起粘膜炎症、甚至溃疡和 出血，最后形成瘢痕狭窄。病儿呕吐食物，可 含咖啡色或红色血液。平卧和夜间加重。最终 食管狭窄，吞咽困难，贫血和营养不良。呼吸 道症状，如咳、喘及炎症均可由误吸引起，严 重时可呼吸暂停或猝死。诊断主要靠食管和胃 的X线钡剂造影，碘油和泛影葡胺用于幼小婴 儿防止钡剂误吸。小婴儿改半坐位和增加食品 粘稠度可使呕吐明显减轻。
2)先天性食管梗阻
(1)管腔内和管壁性 由由食管本身结构异 常所致完全性和不完全性梗阻。 ①先天性食管闭锁：食管闭锁可合并或不 合并食管气管瘘，但常易并发脊椎、肛门、心 脏、肾脏和肢体畸形。Ⅰ型(食管近远端均为盲 端、无食管气管瘘)、Ⅱ型(食管近端有瘘管与 气管相连，远端为盲端，下下胃通)、Ⅲ型(食 管近端呈盲端，远端有瘘管与气管相通)、Ⅳ型 (食管闭锁、但上下段各以瘘管和气管相连)和 Ⅴ型(食管通畅，但某处有由下向前上方走行的 瘘管与气管交通) 。其中以Ⅲ型最常见，占 90%以上，其次为Ⅰ型，仅占5%～7%。
②先天性食管狭窄
少见。病因不明，有各种学说。根据组织学 可分为三型：即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔 膜及壁内气管支气管软骨残留。隔膜型者临
床表现可酷似食管闭锁。食管镜可以同时诊 治。食管狭窄病儿往往在生后数月添加辅食 时出现进食时呕吐、咽下困难、误吸、反复 呼吸道感染、体重下降和营养不良等症状。X 线食管造影和内镜检查可以诊断。但多见于 食管1/3段或下端的食管软骨残留常在手术时 或病理诊断。本病可能伴发于先天性食管闭 锁。
4)外伤
食管外伤除异物的原因以外，多属医源
性，如内镜检查和注射治疗食管静脉曲 张时误伤、插胃肠减压管或人工通气时 等。此时呕吐物往往呈血性。根据病史、 X线造影及照片不难诊断。食管闭锁行 食管端端吻合术后胸腔引流管内有泡沫 状液体时，常表示吻合口瘘、病儿口腔 也可有泡沫状粘液反流。
5)反刍
国内文献少见报道。多见于3-4个月婴儿将已 咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他们抬头， 伸舌和下颌，节律性地咀嚼和吞咽直到出现
小儿呕吐的鉴别诊断
(一)发病机制
呕吐是一种神经反射，过程极为复杂。由外周各器官
和组织接受的外来或内源性的生物、物理和化学的刺 激，经过体神经和内脏神经或血循环传入中枢神经系 统。在延髓的呕吐枢(接受来自胃肠道及其他内脏神 经冲动)和在第四脑室底部的后极区，即化学感受器 触发区 (chemoreceptor trigger zone,CTZ) (接受 来自血循环的化学和药物的刺激)，反射信号经过迷 走神经和脊神经下传至各相应器官引起呕吐反应。近 年研究证明，多巴胺受体在CTZ对呕吐的介导中有重 要作用。CTZ还含有5-羟色胺、去甲肾上腺素、P物质、 脑啡肽和γ 氨基丁酸等。某些此类内源性神经递质和 神经肽均能经血液循环或直接对CTZ作用而引起呕吐。