骨化三醇与钙磷乘积的使用关系

骨化三醇与钙磷乘积

一、关于钙磷乘积的算法：临床回报值的单位一般为mmol/L，小于55的算法是以mg/dl 为单位的，只要mmol/L为单位的值乘积12.2即为所需结果，根据不同iPTH阶段值设定骨化三醇冲击治疗量（300-500、500-1000、1000以上），但是如果甲状旁腺腺瘤样增生可以不予冲击或是正规冲击一个疗程后直接行手术治疗。

手术治疗适应证：

①高水平甲状旁腺激素(iPTH>800pg/ml,正常值10～60pg/mL，放射免疫法测定)；②影像学检查发现有甲状旁腺增大；③放射学检查发现有纤维性骨炎，或骨代谢指标或骨闪烁显像提示高度骨代谢运转；④内科治疗无效。满足以上4点一般可行甲状旁腺切除。高钙血症、难治性高磷血症、进行性异位钙化、症状严重(骨关节疼痛、行走困难、严重的皮肤骚痒、易激惹、肌无力等)、严重的骨骼畸形、进行性骨丢失、钙化防御、促红细胞生成素抵抗性贫血等均提示内科治疗无效。对于钙化防御者，早期手术可提高患者的长期存活率。

附：《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识》活性维D的用法。

1.小剂量持续疗法:主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。

用法:0.25μg，每天1次，口服。剂量调整:

(1)若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。

(2)如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗4-8周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。

2.大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度SHPT患者。

用法:iPTH 300-500 pg/ml，每次1-2μg，每周2次，口服；iPTH 500-1000 pg/ml，每次2-4 μg，每周2次，口服；iPTH>1000 pg/ml，每次4-6 μg，每周2次，口服。

剂量调整:

(1)如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周剂量增加25 %-50% 。

(2)一旦iPTH降到目标范围，剂量减少25%--50%，并根据iPTH水平，不断调整剂量。最终选择最小剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。

附：应用活性维生素D治疗时血iPTH、钙、磷水平的监测

1. CKD3,4期患者:(1)血钙、磷:在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个

月测1次;

(2)血清iPTH:在最初治疗的6个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次。

2. CKD5期患者:(1)血钙、磷:在最初治疗的1-3个月内至少每2周测定1次，以后可改为每个月测1次;(2)血清iPTH:在治疗的前3个月内至少每月测定1次(最好每2周测定1次)，当达到目标范围后，可每3个月测1次。见表20

3.在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH 变化大时，应根据病情相应增加血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。

附：应用活性维生素D常见的不良反应及其对策

1.常见不良反应:血钙及血磷升高。此外，活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。

2.对策:

(1)严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平。

(2)若有血磷升高，首先积极降磷。

(3)如血钙>2.54 mmol/L(10.2 mg/ml)

①应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件时使用不含钙的磷结合剂;

②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用;

③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)透析，透析过中应密切监测患者的症状及血压。

(4)建议活性维生素D夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。

二、对于高血磷患者低磷饮食的宣教问题：由于高磷的食物好多好多，有时候医生自己也不太记得住，我的方法是以下三大类食物含磷特别高，基本上都是每100g中含量超过500mg 的：

（1）植物的种子：如瓜子、花生、开心果、栗子、芝麻、核桃、腰果等等这些都是含磷特别高的，应避免食用。

（2）动物的内脏：如猪肝、鸡胗、蛋黄、鱼卵等尽量避免。

（3）豆类及其衍生品：如黄豆、黑豆绿豆黑豆。至于黄豆衍生的食物只要不是浓缩的就不不应过多限制

（此时病人大多已经透析，过多限制植物蛋白反而会营养跟不上），如豆浆可以喝，但腐竹不能吃，嫩豆腐少量吃可以，但豆腐干不能碰。

所以宣教的时候告诉病人三大类，一个是植物的种子，第二个是动物的内脏，第三个是豆类，这样很好记，病人的依从性也好。

复查钙磷，若少于CaXP<55mg2/dl2，继续原治疗，现在不减量，应该降到300pg/nl左右再按25%-50%开始减量，如果钙的浓度大于2.54或CaXP大于55mg2/dl2，建议减量或停用，使用低钙透析。每2周复查钙磷，每一月复查PTH。若PTH下降不明显，这个时候冲击罗盖全可用到4-7ug.每周2-3次。

三、关于治疗的时机问题我个人的观点是血磷高的情况下，只要钙磷乘积小于55，都是可以考虑用磷结合剂的。目前比较专业的已通过上市的是醋酸钙。如果PTH,钙，磷均高，罗盖全应停用，或减量，使用低钙透析，并且使用盐酸司维拉姆，限磷，如果无司维拉姆，先低钙透析，限磷，一个月内复查，如果钙降低，再给碳酸钙降磷，将钙磷控制好，在冲击使用罗盖全。醋酸钙片的磷结合率是碳酸钙的2~3倍，不易引起血钙升高。盐酸思维拉姆由于潜在酸中毒风险，国外已经逐渐为碳酸思维拉姆所取代。但是国内没有思维拉姆上市。

活性维生素D在慢性肾病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识（修订版）指出CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平的目标值钙磷乘积应＜55mg2/dl2。应用活性维生素D常见的不良反应及其对策

1．常见不良反应：血钙及血磷升高。此外，活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。

2．对策：

（1）严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。

（2）若有血磷升高，首先积极降磷。

（3）如血钙＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）：

①应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂；

②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用；

③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。

（4）建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。