过敏性肺炎_代华平

F/31yr，家养鸽子
22
05-5-22
05-6-10
亚急性HP，F/20Yr，养宠物狗
23
五、影像—胸部CT
慢性过敏性肺炎
支气管血管束增重，
不规则索条影/网织结节→
肺结构改变,支气管扩张,蜂窝肺
肺皱缩(上叶)下叶代偿性肺气肿, 无钙化和空洞
胸膜下分布不是其特点
•GZF，M/73y
•1991年始咳嗽，CT诊断ILD
Trichosporon asahii or mucoides
Hot tub lung
hot water aerosols from hot tubs, 鸟 分 枝 杆 菌 Mycobacterium
whirlpools, and spas
avium
鸟禽(鸽子,鹦鹉等) 分泌物， 粪便，羽毛，等 血清蛋白，IgA 饲养者肺
0
0/1
3/3
0
1/1
3/3
0
0/1
3/3
0
1/1
1/3
班承钧, 等 . 中华医学杂志 2010;90:1105-08. 13
四、临床表现
1.急性 接触大量抗原后4-8h出现，6-24h明显 畏寒，发热，不适，咳嗽，胸闷，呼吸困难 脱离抗原后，症状常于48小时内缓解，有些≥1周， 通常<1月 短期暴露大量抗原所致, 通常可逆，≥1次 抗原暴露5.6年（0.1-20），诊断延迟0.8年（0-5）
34例HP 的临床特点
男/女: 12/22 年龄: 22-69yr 吸烟: 6例 暴露时间：3月-13年
BAL: 27例， 24例Lym增加，36.5±21.4%
急性(2) 亚急性(22) 慢性(10)
班承钧, 等 . 中华医学杂志 2010;90:1105-08. 17
特征
咳嗽 呼吸困难 咳痰 发热 体重减轻 爆裂音 发绀 杵状指 哮鸣音
班承钧, 等 . 中华医学杂志 2010;90:1105-08. Morell, et al. Medicine 2008;87:110
26
34例HP 的CT表现
弥漫小叶中心结节 小结节+马赛克 磨玻璃+马赛克 弥漫磨玻璃/实变 结节、马赛克、蜂窝 网格、结节伴蜂窝
20.6%(7/34) 11.8%(4/34) 35.3%(12/34) 0.03%(1/34) 8.8%(3/34) 20.6%(7/34)
FEV1/FVC(-) 肺功能4-6周改善，有些6月
PaO2↓ AaDO2 ↑
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过敏性肺炎的血气及肺功能参数
参数
HP
急性
亚急性
慢性
低氧血症 Ⅰ型呼吸衰竭 限制性通气障碍 阻塞性通气障碍 小气道功能障碍 弥散功能障碍
阳性例数/总例数（%）
20/34(58.8) 0/2（0） 14/22（63.6）
Morell, et al. Medicine 2008;87:110 14
四、临床表现
2. 亚急性 临床更常见 暴露抗原几周或几月内出现 低热、无力、体重减轻、咳嗽或咳痰、活动气短 抗原间歇或持续暴露所致，通常可逆 抗原暴露10.8y(0.2-50y),诊断延迟1.7y(0.1-8)
Morell, et al. Medicine 2008;87:110 15
2/2(100) 0/2(0) 0/2(0) 0/2(0)
9/16(56.25) 8/16(50) 1/16(6.25) 0/16(0)
2/5(40) 3/5(60) 1/5(20) 0/5(0)
4/4(100) 3/4(66.7) 3/4(100) 4/4(100) 2/4(66.7)
0
1/1
3/3
4
二、病因与流行病学
2.促发因素 职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工） 污染的中心供暖气和湿化器 嗜好（鸽子、鹦鹉，等） 粉尘抗原颗粒： 嗜热放线菌孢子：湿度35%-50%，温度50-600C 数量：霉干草1600×106孢子/m3，吸入7.5×105/min 大小：< 5 µm
5
二、病因与流行病学
12/34（35.3） 1/2 (50.0) 9/22 (40.9) 2/10 (20.0)
6/34（17.6） 0/2(0) 3/22 (13.6) 3/10 (30.0)
13/34 (38.2) 1/2 (50.0) 5/22 (27.3) 7/10 (70.0)
7/34 （20.6） 0/2 (0)
过敏性肺炎的病理特征
病理特征
经支气管镜肺活检 间质炎症细胞浸润 间质纤维组织增生 肉芽肿 细支气管炎
经胸腔镜肺活检 间质炎症细胞浸润 间质纤维组织增生 肉芽肿 细支气管炎 支气管炎
Hale Waihona Puke BaiduHP
急性 亚急性 慢性
阳性/总例数（%）
12/23(52.2) 12/23(52.2) 2/23(8.7)
0/23(0)
HP可能代表部分病理证实的NSIP、BOOP、UIP
9
三、病理改变特点
ZYM:肉芽肿,NSIP-like,细支气管炎
亚急性表现细胞性NSIP、细支气 管炎和肉芽肿三联征，出现<75%
急性HP： 急性纤维化性机化性肺炎
10
三、病理改变特点
CLX:慢性HP 肉芽肿，UIP-lilke，细支气管炎
慢性HP： 气道中心性肺纤维化
……
3
二、病因与流行病学
1.抗原物质 微生物(细菌、真菌及其组成成分）：
生长于发霉干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣， 空调，湿化器 非结核分枝杆菌→Hot tub lung
Wind-instruments lung 动物蛋白：鸟（鸽子、鹦鹉，等） 低分子量化合物：如异氰酸盐（Isocyanate）
免疫反应 （III+Ⅳ）
发病与临床表现决定间质于性肺炎 吸入抗原性质、量肉细芽支肿气管炎 暴露强度、频率 宿主免疫反应及遗传背景
2
HP的常见类型和病因
疾病
抗原来源
农民肺
蔗尘肺/蘑菇肺 空调器肺 夏季过敏性肺炎
霉干草，谷物，饲料
发霉的蔗渣/发霉的肥料 空调，湿化器水系统污染 污染的居住环境
嗜热放线菌 M. faeni, T.vulgaris 热吸水链霉菌(湖北洪湖) 嗜热放线菌 嗜热放线菌
2/22 (9) 5/10 (50.0)
3/34 （8.8） 0/2 (0)
0/22 (0) 3/10 (30.0)
2/34 (5.9) 0/2 (0) 1/22 (4.5) 1/10 (10.0)
班承钧, 等 . 中华医学杂志 2010;90:1105-08. 18
五、影像—CXR
急性/亚急性
磨玻璃样或双肺纹理模糊， 以下肺野明显 微小结节<3mm，边缘模糊， 弥漫/下肺野为主分布 弥漫斑片状，片状浸润影 30-95%患者CXR无异常 脱离抗原后，急性病变持 续4-6周或更长
过敏性肺炎
首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 代华平 2012-11-17
1
一、概念
过敏性肺炎
（Hypersensitivity pneumonitis,HP）
外源性过敏性肺泡炎
（Extrinsic allergic alveolitis,EAA）
易感个体反复吸入有机 粉尘抗原后诱发的免疫 反应所引起的肺部疾病
班承钧, 等 . 中华医学杂志 2010;90:1105-088.
三、病理改变特点
间质性肺炎 急性：细支气管、肺泡及间质单核、中性细胞渗出 亚急性：NSIP， BOOP 慢性： UIP，fibrotic NSIP,支气管中心肺纤维化
细胞性细支气管炎(气道中心性) →BO（慢性） 非干酪样坏死性肉芽肿 →吸收（半年）
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五、影像—胸部CT
急性/亚急性
典型改变：小叶中心结节， 边界不清，弥漫分布 磨玻璃样/实变，片状或弥散， 主要分布于下叶 肺气肿或 马赛克征象 轻症患者CT也可无明显异常 ——发现CXR没有显示的病变 ——典型异常改变提示HP
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急性HP, F/39yr，养宠物猫，脱离接触后病变减轻
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亚急性HP
16/34(47.1) 2/2(100) 11/22 (50.0) 3/10(30.0)
19/34(55.9) 1/2(50) 15/ 22(68.2) 3/10(30.0)
14/34(41.4) 0/2(0) 11/22(50.0) 3/10(30.0)
10/34 (29.4) 0/2(0)
0/22(0) 10/10(100)
Cormier Y, et al. Chest . 2010;138:467-468
Lacasse Y, et al. Chest . 2012;142:208-217 Costabel U,et al. Clin Chest Med 2012;33: 151–163
7
二、病因与流行病学
34例(12M/22F) HP的病因分布： 宠物嗜养30例，职业2例，化学物质2例 间歇或持续抗原暴露时间为3月至13年
四、临床表现
3. 慢性 长期暴露于低浓度抗原或急性反复发作，产生慢性 进行性肺损害，呈不可逆肺纤维化 隐匿起病，咳嗽，咳痰，进行性活动时呼吸困难 疲劳，体重减轻 杵状指不常见，散在吸气时爆裂音 晚期可出现呼吸衰竭，肺心病体征 抗原暴露16年（3-40），诊断3.2达16年
Morell, et al. Medicine 2008;87:110 16
14(70)
C-NSIP /OP(%) Bridging- Lymphoid
granulo
fibro(%) follicle(%) mas(%)
8(80)
NA
8(80)
4(40)
7(27)
NA
19(73)
5(19)
7(54)
3(23)
NA
7(54)
6(30)
16(80)
10(50)
6(30)
Takemura et al. Curr Opinion Pul Med 2008; 14:440-54 12
激素治疗减轻，2008年活动气短
•鸽子10年x90只，2000年脱离
•吸烟3年x2-3支/天，戒烟48年
24
慢性HP，M/61Yr，10年前养鸽子>100只x10年
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过敏性肺炎的肺CT 特征
CT特征
磨玻璃 气体陷闭/马赛克征 小叶中心结节 网格伴蜂窝肺
HP总计 急性 亚急性
慢性
阳性/总例数（%）
过敏性肺炎的临床特征
HP
急性
亚急性
慢性
阳性例数/总例数（%）
31/34（91.2） 2/2 (100) 19/22 (86.4) 10/10 (100)
30/34（88.2） 2/2 (100) 18/22 (81.8) 10/10 (100)
25/34（73.5） 2/2 (100) 16/22(72.7) 7/10 (70.0)
纵隔淋巴结肿大 胸腔积液
6例 2例
班承钧, 等 . 中华医学杂志 2010;90:1105-08. 27
六、肺功能
急性/亚急性
慢性过敏性肺炎
TLco↓，Kco↓ A-aDO2静息时↑，运动时↑↑ TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,
TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1 ↓,FEV1/FVC(-)或↑ TLco↓，Kco↓
3. 宿主易感性 发病率 环境暴露人群的HP患病率为5%-15% 蘑菇工人中20%严重暴露者有症状 爱鸽俱乐部PBD的患病率是8%-30% 人群相应暴露抗原的沉淀抗体阳性率90-100%，
但高达50-60%并无发病
80%-95%的HP是非吸烟人群
6
二、病因与流行病学
4. HP流行病学新趋向
病因或抗原受地域、气候、社会经济、职业等影响 传统职业所致HP（FLD)↓
13
4(31)
20
12(60)
CLF/peribronc UIP-
fibrosis(%) like(%)
5(50)
4(40)
Honeycomb(%) Fibro
Foci(%)
NA
NA
+(%NA)
11(42)
16(62)
17(65)
3(23)
9(69)
NA
10(77)
16(80)
14(70)
14(70)
新的环境暴露抗原和疾病PBD,BFL,Hot tub lung等↑ 爱鸽俱乐部调查：PBD的患病率8%-30%
Sauna lung,Hot tub lung, Wind-instruments lung
几乎每年都有新的引起HP的病因或抗原被报证实
HP可能是仅次于IPF和结节病的间质性肺疾病
Craig TJ, et al. Ann Allergy 1992; 69: 510-512
10/34(29.4) 2/2（100） 4/22（18.2）
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慢性HP的组织学特征
Hayakawa Ohtani Churg Takemura
Hayakawa Ohtani Churg Takemura
Cases Cell.bron-
chiol(%)
10
6(60)
26
14(54)
13
NA
20
10(50)
Cases F-NSIP
like(%)
10
NA
26
8(31)