卫生部临床药师培训基地学员申请表
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附表1
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族
出生年月身份证号
技术职称行政职务
单位通
讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间毕业院校专业学位
联系电话
电子信箱
现从事专业申请培训专业
英语水平计算机水平
工作简历
起止年月单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学
工作经历
具体专业方向
及本人拟进修
何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级
行政部门
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日