新农合违规处理办法

新型农村合作医疗违纪违规行为的处理暂行办法

第一条为了认真贯彻执行党中央、国务院新型农村合作医疗政策，确保我市新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范定点医疗机构服务行为，切实解决农民就医难、看病贵的问题，根据国家法律、法规及相关政策，特制订本暂行规定。

第二条本暂行办法适用对象为我市各级新型农村合作医疗定点医疗机构，各县市区新型农村合作医疗管理中心。旨在倡导合理用药、合理检查、合理诊疗，防范和避免过度检查、治疗和“大处方”行为，防范和惩处套取、挪用、贪污新型农村合作医疗基金等违纪违法行为，确保新型农村合作医疗基金的高效、安全、合理使用。

第三条定点医疗机构从事医疗活动必须符合本院《医疗机构执业许可证》、医院专项医疗技术许可证、医院专项业务许可证(合格证)，审批的执业范围。自本办法下发后，对超范围行医所发生的补偿费用新型农村合作医疗基金一律不予支付，对已支付给参合患者的补偿费用由医疗机构自理，并按《医疗机构管理条例》相关规定视其情节给予医疗机构和责任人警告、责令其改正、处以3000元以下罚款、没收非法所得、取消定点医疗机构资格、吊销其《医疗机构执业许可证》等处分。

第四条医疗机构不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或故意延长住院天数的，所发生的费用由医疗机构承担。视其情节对医疗机构予以警告，责令其改正，经教育不改的取消其点医疗机构资格。

第五条虚挂住院病人、伪造住院资料或将门诊病人资料改为住院资料、与患者串通记空帐等方式套取合作医疗基金行为的，视情节轻重，按照《行政处罚法》和国务院《关于违反财政法规处罚的暂行规定》进行处理。对参合患者套取的金额全部追缴，并通报批评；对构成犯罪的依法追究刑事责任。

第六条经办人员和医务人员在病人入院时不严格验证或知道所住病人与证件登记不吻合，也不向院领导或医院合管办反应，由此给医疗机构或新型农村合作医疗基金造成损失的，经办人员和医务人员负全部赔偿责任，医疗机构应依纪对责任人予以问责处罚并上报处理结果。

第七条医疗机构在病人诊断检查过程中，所查项目(基本常规检查项目除外)必须要有针对性，本着从基本到高精的原则，凡对第一、二诊断不相关的项目，该部分补偿费用由医疗机构承担。

第八条不依病情所需，大量化验和检查、重复化验和检查、滥用仪器检查所发生的医疗费，新型农村合作医疗基金不予补偿，该部分补偿费用由医疗机构承担，并将所收费用追缴后退还给参合患者。

第九条重复用药。同一或同类药品的药效学和药代动力学相同或基本相同，若以相同或不同的渠道同时配伍给药，由此而发生的费用只计算一个价廉品种补偿，剩余部份由医疗机构承担，并将所收费用追缴后退还给参合患者。

第十条不科学配伍用药，违反抗菌药物使用、联合应用原则。使用抗菌药物，必须严格执行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》。凡违反抗菌、预防抗菌、联合抗菌、用药配伍原则和安全、经济、有效原则而发生的药费，超出部分新型农村合作医疗基金不予支付，由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。

第十一条用药不对症。用药与第一、二或三诊断不相关，所发生的费用新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。

第十二条使用无明确疗效的药物。原发疾病不能治愈或缓解（如恶性肿瘤、免疫缺陷等），禁止使用多品种大剂量昂贵的药物治疗。对这种没有明确治疗效果的用药，所发生的药费新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承担。并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。

第十三条用药过度。指不依病情实际所需，以同类多品种、大剂量的用药行为，对超品种、超剂量用药所发生的药品费用新型农村合作医疗不予补偿，由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。

第十四条更换药品名称。是指处方用药名称与医嘱用药不相符合的行为，处方药品和医嘱药品均不予补偿，费用由医疗机构承担，医疗机构应对责任人视其情节给予行政、经济或停职、调离工作岗位等处分。

第十五条违背因病施治原则。治疗项目范围与诊断不相符或擅自扩大治疗范围，发生的治疗费用新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者，对责任人处以警告处分。

第十六条重复收费、分解收费。不按国家物价政策收费，或多收取服务项目已含的医疗服务和一次性材料费用，超出部分新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承担，并将超收费部分追缴后退还给参合患者，视其情节对医疗机构予以警告。情节严重者取消定点医疗机构资格并移交物价部门处理。

第十七条乱收费、升级收费。医用耗材高计费，不按机构（含人员）级别服务标准收费，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并将违规收费部分追缴后退还给参合患者，对医疗机构予以警告处分；医疗机构对相关科室责任人予以问责处罚并上报处理结果。情节严重者移交物价部门处理。

第十八条自立项目收费。凡超出省物价局、省卫生厅发《关于印发山西省医疗服务项目价格的通知》（晋价行字【2005】135号）规定的收费项目与收费标准、新增的医疗服务项目未经物价部门批准和市卫生行政部门审核备案的，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并将违规收费部分退还给参合患者，对情节严重者移交物价部门处理。

第十九条无医嘱计费。医嘱中没有记录、或根本就没有提供服务，却向病人收取服务费，所发生的费用新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并违规费用退还

给参合患者，对医疗机构和责任人可处以警告、责令其改正、经教育不改的取消其定点医疗机构资格。

第二十条工作人员利用职权之便开搭车药、回扣药及串换药品，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由责任人承担，相关费用追缴后退还给参合患者，并对医疗机构予以警告，对责任人予以处罚并上报处理结果，数额巨大者移交司法机关处理。

第二十一条医务人员不按病情和诊治条件合理收治病人、违反转诊规定造成后果的，对医疗机构的相关责任人给予警告处分，由此造成的经济损失、医疗纠纷、法律责任由医疗机构负责。

第二十二条医院审核工作人员不坚持原则，不履行职责或玩忽职守，造成新型农村合作医疗基金或医院经济损失者，审核人员承担经济连带责任，视其情节可给予诫免、警告、调离工作岗位的处分。

第二十三条医疗机构多记、重记、漏记参合病人住院费或有病历、处方、清单、发票不相符等情形之一者，新型农村合作医疗基金一律不予补偿，并责令其改正。

第二十四条医院审核工作人员单独或与病人联合造假，承担全部责任，追缴造假金额的全部，视其情节给予警告、停职、调离岗位或辞退等处分，触犯刑法的移交司法机关处理。

第二十五条定点医疗机构对参合农民补偿金必须足额及时支付，如查证未足额及时支付，每次对医疗机构经办负责人、经办人员予以通报批评或警告。查证有三次以上，医院又未采取有效整改措施的，吊销定点资格三个月，屡教不改者，取消定点医疗机构资格。

第二十六条定点医疗机构必须按规定对补偿进行公示，凡未按要求及时公示补偿的医疗机构，予以警告、限期整改，屡教不改者，吊销定点资格三个月，直至取消定点医疗机构资格。

第二十七条医疗机构未按规定公示相关制度、收费标准、药品价格、用药目录者，限期整改，屡教不改者，取消定点医疗机构资格。

第二十八条医疗机构的领导要加强管理，加强职工教育，加大督查工作和违规违纪处罚力度。对管理、督查不力所导致的后果负连带责任；并建议有管理权限的单位或部门对负有责任的领导予以问责和处罚。医疗机构领导对对本单位违规、违纪的人和事不处理、不上报，包庇、袒护的经查证属实，对医疗机构和领导按有关规定相应条款从重处罚。

第二十九条县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员要保证审核和支付公平公正，谁审核谁支付谁签字，并对审核或支付结果负责，如对参合病人或基金造成损失的，由审核或支付人员负责追缴或全额赔偿，视情节予以警告、停职、调离或辞退等处分，触犯刑法的移交司法机关处理。

第三十条县市区新型农村合作医疗管理中心乡镇审核员初审结果不准确，又屡次出现者给予停职或调离处分。对可疑参合病人资格调查认定和参合病人意外伤害补偿调查审核不