慢性乙型肝炎诊疗规范

HBV感染的转归
急性HBV感染
95% 围产期/婴幼儿 期感染
5%-10%成年期感染
慢性 HBV 感染
10％-30%
慢性肝炎
5年內12%-20%
5年內6%-15% 肝硬化
5年內20%-23%
肝细胞癌
失代偿肝硬化
“持续病毒复制” 是慢性乙肝病情进展的主要病因
一．慢性乙肝概述
二．慢性乙型肝炎的诊断
三．慢性乙肝的治疗
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
乙肝病毒的复制过程
有感染性的 HBV毒粒
有感染性的 HBV毒粒
胞浆膜
肝细胞 细胞浆
部分双链 的DNA (-)-DNA
A(n)
cccDNA转录 mRNA 细胞核
逆转录 内质网 有包膜的 前基因组
翻译
HBsAg 的囊膜
抗原成 分
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
安慰剂
17.7%
P=0.001 拉米夫定
7.8%
月
Liaw YF, et al, N Engl J Med .2004,351:1521-1531
抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率
诊断HCC的比例（%）
安慰剂
7.4%
拉米夫定
3.9%
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)
诊断时间（月）
不包括第一年的5个病例: HR:0.47（P=0.052）~0.49(P=0.047)
• 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的 ALT升高
生存分Βιβλιοθήκη Baidu函数
HBV DNA载量与慢性肝病病死率密切相关
生存时间 (年)
Chen G, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1797–1803
抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展
疾病进展患者的比例（%）
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)
ITT 人群 p=0.001
Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107
中国乙肝病毒感染现状
9.74% in 1992
7.18% in 2006
2008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万 全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例
乙肝病毒的病原学
乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝 DNA病毒科 (hepadnaviridae)， 基因组长约 3.2kb， 为部分双链环状 DNA
1. ALT正常化； 2. HBeAg的消失或血清学转换； 3. HBV DNA病毒载量的变化； 4. 肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度； 5. 肝组织中cccDNA水平检测； 6. HBsAg的消失或血清学转换
一．慢性乙肝概述 二. 慢性乙型肝炎的诊断
三. 慢性乙型肝炎的治疗
慢性乙型肝炎的总体治疗目标
抗病毒治疗是关键
只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
持续病毒复制是慢性乙肝 病情进展的主要病因
HBV DNA高负荷促进了肝硬化的发生
基线处HBV DNA水平，拷贝/mL
肝 硬 化 累 计 发 生 率
随访时间（年） N=3,774; log-rank 检验, p <0.001
HBeAg+ HBeAg慢乙肝 慢乙肝
HBV 携带者
非活动性 HBsAg携
带者
轻、中、重
代偿期 失代偿期
活动期和 静止期
慢性HBV感染自然史
免疫耐受期
免疫清除期
HBeAg + (wild)
HBV-DNA
109-1010 cp/ml
104-108 cp/ml
免疫控制期
再活动期
HBeAg - / 抗-HBe +
Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-1531
选择什么患者进行治疗？
抗病毒治疗的一般适应证
(1) HBV DNA≥105 (104 )拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104 拷贝/ml)；
(2) ALT ≥2×ULN； 用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN， 胆红素水平应<2×ULN；
慢性乙型肝炎诊断和治疗
一．慢性乙型肝炎概述
二．慢性乙型肝炎的诊断 三．慢性乙型肝炎的治疗
全球HBV感染流行情况
20亿人曾感染HBV, 占全球人口1/3
15%~25%最终将死 于与HBV有关肝病
全球60亿人口
慢性HBV感染者约3.5~4亿， 其中亚洲占2/3,中国占1/3 每年全球死亡75~100 万例，占死因第7位
Iloeje UH, et al Gastroenterology. 2006 ;130(3):678-86
HBV DNA水平与肝细胞癌密切相关
台湾队列研究，N=3653
基线处HBV DNA水平，拷贝/mL
肝 癌 累 计 发 生 率
随访时间（年）
Chen CJ ,et al. JAMA. 2006,295(1):65-73
最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、
HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
慢性乙型肝炎的治疗方法
抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗
如 血总
(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4， 或≥G2炎症坏死，或
≥ S2
具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
抗病毒治疗的一般适应证
• 对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化， 如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考 虑抗病毒治疗 (III)
<103 cp/ml
>103 cp/ml
ALT
正常或轻CHB 慢性HBV携带者
中重度CHB 肝硬化
HBeAg + 慢乙肝
正常或轻度CHB 非活动肝硬化
非活动性携带状态
中重度CHB 肝硬化
HBeAg – 慢乙肝
小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用
一、明确诊断、判断病情和预后； 二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：
乙肝的实验室诊断
病毒学和血清学物指标 HBV DNA HBeAg HBsAg
肝细胞损害的指标
ALT AST 胆红素
抗-HBc, 抗-HBc-IgM 抗-HBe 抗-HBs
肝脏功能的指标 胆红素 白蛋白 凝血时间
HBV感染
急性乙肝 携带者
慢性乙肝 隐匿性慢 乙肝 乙肝相 性乙肝 肝硬化 关肝癌