慢性乙型肝炎诊疗规范

安慰剂
17.7%
P=0.001 拉米夫定
7.8%
月
Liaw YF, et al, N Engl J Med .2004,351:1521-1531
抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率
诊断HCC的比例（%）
安慰剂
7.4%
拉米夫定
3.9%
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)
诊断时间（月）
不包括第一年的5个病例: HR:0.47（P=0.052）~0.49(P=0.047)
HBeAg+ HBeAg慢乙肝 慢乙肝
HBV 携带者
非活动性 HBsAg携
带者
轻、中、重
代偿期 失代偿期
活动期和 静止期
慢性HBV感染自然史
免疫耐受期
免疫清除期
HBeAg + (wild)
HBV-DNA
109-1010 cp/ml
104-108 cp/ml
免疫控制期
再活动期
HBeAg - / 抗-HBe +
抗病毒治疗是关键
只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
持续病毒复制是慢性乙肝 病情进展的主要病因
HBV DNA高负荷促进了肝硬化的发生
基线处HBV DNA水平，拷贝/mL
肝 硬 化 累 计 发 生 率
随访时间（年） N=3,774; log-rank 检验, p <0.001
Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107
中国乙肝病毒感染现状
9.74% in 1992
7.18% in 2006
2008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万 全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例
乙肝病毒的病原学
乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝 DNA病毒科 (hepadnaviridae)， 基因组长约 3.2kb， 为部分双链环状 DNA
慢性乙型肝炎诊断和治疗
一．慢性乙型肝炎概述
二．慢性乙型肝炎的诊断 三．慢性乙型肝炎的治疗
全球HBV感染流行情况
20亿人曾感染HBV, 占全球人口1/3
15%~25%最终将死 于与HBV有关肝病
全球60亿人口
慢性HBV感染者约3.5~4亿， 其中亚洲占2/3,中国占1/3 每年全球死亡75~100 万例，占死因第7位
生存分布函数
HBV DNA载量与慢性肝病病死率密切相关
生存时间 (年)
Chen G, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1797–1803
抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展
疾病进展患者的比例（%）
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)
ITT 人群 p=0.001
Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-1531
选择什么患者进行治疗？Fra bibliotek抗病毒治疗的一般适应证
(1) HBV DNA≥105 (104 )拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104 拷贝/ml)；
(2) ALT ≥2×ULN； 用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN， 胆红素水平应<2×ULN；
HBV感染的转归
急性HBV感染
95% 围产期/婴幼儿 期感染
5%-10%成年期感染
慢性 HBV 感染
10％-30%
慢性肝炎
5年內12%-20%
5年內6%-15% 肝硬化
5年內20%-23%
肝细胞癌
失代偿肝硬化
“持续病毒复制” 是慢性乙肝病情进展的主要病因
一．慢性乙肝概述
二．慢性乙型肝炎的诊断
三．慢性乙肝的治疗
如 血总
(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4， 或≥G2炎症坏死，或
≥ S2
具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
抗病毒治疗的一般适应证
• 对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化， 如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考 虑抗病毒治疗 (III)
• 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的 ALT升高
<103 cp/ml
>103 cp/ml
ALT
正常或轻CHB 慢性HBV携带者
中重度CHB 肝硬化
HBeAg + 慢乙肝
正常或轻度CHB 非活动肝硬化
非活动性携带状态
中重度CHB 肝硬化
HBeAg – 慢乙肝
小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用
一、明确诊断、判断病情和预后； 二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：
乙肝的实验室诊断
病毒学和血清学物指标 HBV DNA HBeAg HBsAg
肝细胞损害的指标
ALT AST 胆红素
抗-HBc, 抗-HBc-IgM 抗-HBe 抗-HBs
肝脏功能的指标 胆红素 白蛋白 凝血时间
HBV感染
急性乙肝 携带者
慢性乙肝 隐匿性慢 乙肝 乙肝相 性乙肝 肝硬化 关肝癌
Iloeje UH, et al Gastroenterology. 2006 ;130(3):678-86
HBV DNA水平与肝细胞癌密切相关
台湾队列研究，N=3653
基线处HBV DNA水平，拷贝/mL
肝 癌 累 计 发 生 率
随访时间（年）
Chen CJ ,et al. JAMA. 2006,295(1):65-73
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
乙肝病毒的复制过程
有感染性的 HBV毒粒
有感染性的 HBV毒粒
胞浆膜
肝细胞 细胞浆
部分双链 的DNA (-)-DNA
A(n)
cccDNA转录 mRNA 细胞核
逆转录 内质网 有包膜的 前基因组
翻译
HBsAg 的囊膜
抗原成 分
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
1. ALT正常化； 2. HBeAg的消失或血清学转换； 3. HBV DNA病毒载量的变化； 4. 肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度； 5. 肝组织中cccDNA水平检测； 6. HBsAg的消失或血清学转换
一．慢性乙肝概述 二. 慢性乙型肝炎的诊断
三. 慢性乙型肝炎的治疗
慢性乙型肝炎的总体治疗目标
最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、
HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
慢性乙型肝炎的治疗方法
抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗