根因原因分析法(RCA)最新ppt课件
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最新RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件
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提升护理人员综合素质
通过培训、实践、研究等多种形式，提高护理人员的RCA分析法应用能力和综合素质， 为护理不良事件的预防和处理提供有力支持。
06
总结与展望
本次课程核心内容回顾
RCA根本原因分析法的基本概念和原理
详细介绍了RCA方法的起源、发展和在护理不良事件中的应用，强调了其对于事件根本原因追溯和预防措施 制定的重要性。
强化团队协作和沟通
明确团队成员的角色和职责，建立有效的沟通机制和协作 流程，促进信息共享和思想交流，提高分析效率。
持续改进方向和目标
持续优化RCA分析法应用流程
根据实践经验和反馈意见，不断完善RCA分析法的应用流程和技术规范，提高其实用性 和可操作性。
拓展应用领域和范围
将RCA分析法应用于更多类型的护理不良事件分析中，探索其在护理质量改进、患者安 全管理等方面的应用价值和潜力。
发展历程
RCA起源于工业领域，后逐渐应 用于医疗、护理等行业，成为提 高患者安全和医疗质量的重要手 段。
原理及核心思想
原理
通过深入剖析问题产生的各种原因，找出最根本、最关键的原因，从而制定有 效的改进措施。
核心思想
强调问题的系统性分析，不仅关注表面现象，更注重挖掘深层次的原因。
适用范围及意义
适用范围
护理不良事件定义与分类
未造成后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害的事件。
不良后果事件
由于护理不当，造成了患者机体与功 能损害的事件。
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方 面
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
根因原因分析法(RCA)PPT课件
第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而 是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来 写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善……”来写。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
根本原因分析课件
根本原因分析
瑞士奶酪理论
经验教训
• 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产中，隐患、违规绝 不放过，“严格查对”的制度落实决不能走过场，执行过程中不能有任何松懈 和侥幸心理
• 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关键环节风险控制。 • 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而是要不折不扣的
根本原因分析
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、 时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。
• 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助 小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。
• 步骤五：列出可能造成事件的程序及比较执行过程是否符合规范, 医院也许有制订执行与此事件相关技术的流程。
根本原因分析
瑞士奶酪理论
基本思想 • 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有的漏洞只要有可
能同时出现，那他们就一定会同时出现。 • 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事故的必然因素。 • 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每个环节都存在
一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题而下一个环节把关不严，就有 可能发生事故。
对其进行把关，坚持从零做起。
根本原因分析
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因 并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个 系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解 决办法，并制定问题预防措施。
问题是要呈现 • “做错了什么事” • “造成的结果” • 而不是直接放在“为什么会发生”。 • 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、设备、记录
瑞士奶酪理论
经验教训
• 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产中，隐患、违规绝 不放过，“严格查对”的制度落实决不能走过场，执行过程中不能有任何松懈 和侥幸心理
• 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关键环节风险控制。 • 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而是要不折不扣的
根本原因分析
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、 时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。
• 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助 小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。
• 步骤五：列出可能造成事件的程序及比较执行过程是否符合规范, 医院也许有制订执行与此事件相关技术的流程。
根本原因分析
瑞士奶酪理论
基本思想 • 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有的漏洞只要有可
能同时出现，那他们就一定会同时出现。 • 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事故的必然因素。 • 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每个环节都存在
一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题而下一个环节把关不严，就有 可能发生事故。
对其进行把关，坚持从零做起。
根本原因分析
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因 并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个 系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解 决办法，并制定问题预防措施。
问题是要呈现 • “做错了什么事” • “造成的结果” • 而不是直接放在“为什么会发生”。 • 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、设备、记录
2-根本原因分析 PPT课件
现代医院管理（品管）工具——工具细分之一
品管圈 根本原因分析
基准化 分析法
戴明环
质量评分卡
PDCA QCC RCA BSC SCM BmK TQM CQI DPM ISO9000
MT QA QC KPL RFID PSI PBL QIT BPR CHSAS18
追踪方法 学
001
QIP EBM 5S 5C SS 6 SWOT JCI THIS DRG-PPS sigm a
巧（猫头鹰型的人） 引导者：RCA运作的主要负责人 领导者：具与事件相关之专业知识且能主专团队
运作
步骤一：组织小组
如所调查的异常事件属于？或轻微伤害
可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品 管人员等
该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并 有优秀的分析技巧
经过根本原因分析的训练
步骤二：定义问题
简单定义问题
A. 清楚的聚焦（治标&治本） B. 做错了什么？ C. 造成的结果？
步骤二：定义问题
情境简述
帮助小组在分析问题及制定改善措施时能 清楚的聚焦
好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」
步骤二：定义问题
A What（什么）
举例说明 一名三岁幼童预接受心脏超声波检
查，因病童躁动故预先给予镇静麻醉药物， 住院医师查询药典得知标准剂量25mg/kg,但 因药瓶外包装仅标示10%，故认为10mg/ml开 立医嘱为14ml,故致病人四肢发凉，嗜睡
小朋友因为药物过量导致呼吸抑制
住院医师开立处方过量
对于药物不熟悉误以为每毫升 含量为10毫克
药物外包装未明确标示含量
Root cause
根本原因分析-阿波罗法-(RCA-Chinese)PPT模板
o Event-Based Problems突发性事件问题
Based on the law of cause and effect where there are many possible solutions.基于因果关系法则，发现多种解决方案。
- Why did the pump fail?泵为何停止工作？ - How do I prevent accidents?怎样避免事故？
7
PROBLEM SOLVING问题的解决
A SIMPLE, EFFECTIVE METHODOLOGY 一种简单有效的方法
o A simple methodology一种简单方法 o Used by anyone and everyone任何人均可使用 o Applies to all event-based problems适用于所有突发性事件问题 o Does not require forms or checklists无须表格或清单 o Minimize story telling叙述问题言简意赅 o Creates a common reality建立一般事实 o Encourages a questioning attitude鼓励提问 o Uncover creative solutions发现创新的解决方案
Step 1. Define the Problem 第一步：明确问题
QUALITY OPERATION 质量操作
QUALITY SPARE PARTS品质部件
PLANNED PREVENTIVE MAINTENANCE计划预防性 维护
CBM
RELIABILITY 可靠性
4
TWO TYPE OF PROBLEMS两种问题
A PROBLEM RECOGNISED (DEFINED) IS A PROBLEM HALF SOLVED 发现问题是解决问题的一半
Based on the law of cause and effect where there are many possible solutions.基于因果关系法则，发现多种解决方案。
- Why did the pump fail?泵为何停止工作？ - How do I prevent accidents?怎样避免事故？
7
PROBLEM SOLVING问题的解决
A SIMPLE, EFFECTIVE METHODOLOGY 一种简单有效的方法
o A simple methodology一种简单方法 o Used by anyone and everyone任何人均可使用 o Applies to all event-based problems适用于所有突发性事件问题 o Does not require forms or checklists无须表格或清单 o Minimize story telling叙述问题言简意赅 o Creates a common reality建立一般事实 o Encourages a questioning attitude鼓励提问 o Uncover creative solutions发现创新的解决方案
Step 1. Define the Problem 第一步：明确问题
QUALITY OPERATION 质量操作
QUALITY SPARE PARTS品质部件
PLANNED PREVENTIVE MAINTENANCE计划预防性 维护
CBM
RELIABILITY 可靠性
4
TWO TYPE OF PROBLEMS两种问题
A PROBLEM RECOGNISED (DEFINED) IS A PROBLEM HALF SOLVED 发现问题是解决问题的一半
(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片
流程图/鱼骨图 /因果树
流程解构法( SIPOC ) 管制表
34
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 对于严重之异常事件或警讯事件 • 步骤一: • 组织一个小组(Organize a team） • 相关流程之一线工作人员 • 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 • 最好不超过十人,必要时可多加开放 • 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 • ‧组织者: RCA运作的主要负责人 • ‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运
45
第二阶段 ：找出近端原因
程、设备、记录
37
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
38
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时
23
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
流程解构法( SIPOC ) 管制表
34
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 对于严重之异常事件或警讯事件 • 步骤一: • 组织一个小组(Organize a team） • 相关流程之一线工作人员 • 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 • 最好不超过十人,必要时可多加开放 • 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 • ‧组织者: RCA运作的主要负责人 • ‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运
45
第二阶段 ：找出近端原因
程、设备、记录
37
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
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第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时
23
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
根本原因分析法PPT课件
26
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
根本原因分析(RCA)课件
致力于卓越管理，持续提升企业竞争力！上海企航科技顾问（咨询）有限公司根本原因分析（根本原因分析（RCA)RCA)RCA)内训课件内训课件上海企航科技顾问（咨询）有限公司个人简介�大连理工大学硕士研究生�国家首批注册质量工程师�中国机械工程学会注册工业工程师�摩托罗拉认证六西格玛黑带�美国PMI 协会注册PMP 专家�全国六西格玛推进委员会委员�《手机方案与设计》特聘顾问�克劳士比（中国）学院高级讲师�中国质量协会可靠性推进委员会委员�中国质量协会注册质量经理培训老师�上海企航科技顾问有限公司高级咨询师孙 磊rain Sun个人专著�质量管理的概论�QMS的建立、实施与维护�设计开发过程的质量管理�供应商质量管理�生产质量管理�可靠性质量管理�服务质量管理�质量经济性与质量成本管理�六西格玛管理与精益生产�项目质量工具方法�附录：质量管理专业术语中英文对照表上海企航科技顾问（咨询）有限公司我们的约定�专心听讲（请手机“收声”）�积极思维（杜绝“鱼眼”现象）�互动学习（敞开心胸、积极投入）�休息时间（允许短时外出、保持安静）�请勿在课室内吸烟上海企航科技顾问（咨询）有限公司上海企航科技顾问（咨询）有限公司课程纲要模块一：企业与企业存在的价值1模块二：有关问题的讨论2模块三：问题分析与解决的模式3模块四：问题分析与解决的工具（方法）4模块五：问题分析与解决的案例分享5上海企航科技顾问（咨询）有限公司模块一：企业与企业存在的价值1企业存在的目的是什么？？？？？？？上海企航科技顾问（咨询）有限公司企业创造价值的方略是什么？上海企航科技顾问（咨询）有限公司从战略到战术上海企航科技顾问（咨询）有限公司企业经常失败的原因很多公司战略上很成功、战术上很失败；●战略没法落地●战略分解不分解●战略与战术不对接●战术没计划●问题得到不到及时、有效解决●。
上海企航科技顾问（咨询）有限公司上海企航科技顾问（咨询）有限公司模块二：有关问题的讨论2上海企航科技顾问（咨询）有限公司不知您是否也经常面临的问题每天发现很多烦心的事情一大堆，但却不知道从哪里入手； 花很长时间不断地进行讨论，但最后却迟迟不能达成共识； 每次讨论，大家各抒己见，没有统一的标准，达不成共识； 不清楚问题原因，凭直觉决策，决策出来也不知道是否可行？ 同样的问题不断重复发生，但却不知道如何有效控制与预防？ 遇突发或意外事件，惊慌失措，不知道如何处置？构思许久，但却发现决策在实施中不见任何成效。
RCA根本原因分析法在护理不良事中的应用精品PPT课件
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
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的分析技巧。 ? 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
第一阶段：进行RCA前的准备
第一阶段：进行RCA前的准备
如何让事实重现——RCA地图工具
时序法 记事法 人事表 要因图
格
记事法
? 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
? 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 ? 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，
步骤四
原因之二
小要
小要因
因 中要因
中要因
中要因 中要主因
要
中要因 中要因
中要因问 中要题因
中
小要
小要要因
因
因
注：小要因：围绕“为什么那
步骤五
原因之二
小要
小 孙要
因 孙中要要因因 中要因
要 中因要因 因中要主因
要
中要因 中要因 小因要孙因要
中要因问 中要题因
中孙要因 小要要因
因
注：孙要因：围绕“为什么那
? 理论基础——瑞士奶酪理论 ? 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON 于1990 年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有然必 会犯错性本物生的， 不能凭借任何规范使 人达到零失误。 此因要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生 ，以阻止错误会通过 不同环节的把关而使 其最终发生。
快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段：确认根本原因
根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是 造成近端原因的原因，即系统的问题。
步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、 信息系统、环境设备、组织领导。
第三阶段：确认根本原因
? 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
进行根本原因分析法（RCA）优势
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并
采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不
安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗
护理不安全事件资料库。
哪些事件必须进行根本原因分析？
三、案例：一例跌倒不良事件根因分析
第一阶段：进行 RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。
小组成员：护士长、夜班值班护士 2人、责任组长、责任护士、 主管护士、夜班医生。
海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯 ·海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有 29次轻 微事故和300起未遂先兆以及 1000起事故隐患。
数周
1
1
2
3
3
4
RCA 发
生 一年数次
1
1
2
3
4
4
频 率
1-2年一次
1
2
2
3
4
4
2-5年一次
1
2
3
4
4
4
5年以上
2
3
3
4
4
4
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡 极重度 重度
中度 轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。
除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。
补充资料
正确做法
问题
病人药物过量及浅部 手腕割伤
病史，生理，心理评 估
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
要因图
? 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
警讯事件
? 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官 重大损害或功能永久丧失。
? 手术或侵入性操作错误 ? 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母
异常事件严重度评估（ SAC）一级或二级的事件
进行根本原因分析（RCA）的时机
-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
严重程度
死亡 极严重 重度 中度 轻度 无伤害
八个步骤
分析现状， 找出问题 分析各种 影响因素 找出 主要因素 针对主要原因，制定具体 实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
RCA成功的关键
? 主管领导全力支持 ? 鼓励通报 ? 建立合作模式 ? 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
提高
护理
文书 书写 合格
科室及护理 部组织学习
简化护理文全书院统一书写格式
率
培训
制定规范
鱼骨图的制作
步骤一
主 要 问 题
步骤二
原因之二
主 要 问 题
注：大要因： 用四方框框起
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因 中要主要因 中要因问题 中要因
中要 因
注“中要因：不用四方 框框起来，围绕事实
经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型 ? 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者为A型 ? 2月22日—两周后，杰西卡病逝
时序法
事件发生时 间
3/7 8:00 9:15 9:30
10:00
事件
急诊室精神 科会诊 资深医师接 新病人 护士接新病 人
病房查房
RCA的起源和发展
? 起源于美国海军和原子能委员会 ? 1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事
件。 ? 1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。 ? 目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的
方法之一。
为什么我们需要RCA？
? 医疗不良事件是由一连串失误造成 的，大部分事件并非个人疏忽，而 是来自系统的问题。
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 ?近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因 。 ? 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
第二阶段：找出近端原因
? 步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施 ? 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因
事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
无伤害
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
几近错失
由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。
无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。
二、RCA操作步骤介绍
? 四个阶段 ? 十个步骤
进行RCA的“四个阶段”
第一阶段 Who？
第二阶段 Why？
第一阶段要注意……
? 重新审视是否有不清楚的地方？ ? 对于并不十分肯定的资料要再三确认 ? 避免在未完全呈现事实前妄加推论
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 ? 方式：时间线或流程图 ? 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 ? 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
督查
原因型鱼骨图
材料
人员
签监名管
较不多力
未 进修生、新同事多
培
粗 训心 字迹潦草
护 理
护理 记录 格式 患救不 更者时断新抢
新增内容多
患者病 情复杂
急于下班 检查不全面
交接 病班人时入
记
责任心不够
自
录 缺
查
陷
能
的
力
原
不
因
时间
科时 方法
够 责 任 心 不 够
对策型鱼骨图
人员
时间
如何加强责任下心班前自查 加强特殊时段书写质
內部环境 規定办法 操作方法 环﹙Environment﹚ 作业规范
法﹙Method﹚
器皿 药物 针剂 衣/物
料﹙Material﹚
整理型鱼骨图
培训
工作质量
论考核合格操率作护8考理0%核文5书人合未基格考础率护8理5%合格率90I2C%月U
护理
生护理不良事件4件质量管理小组质控完质成量率70
护理安全
根因原因分析法（ RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
?何谓RCA？ ?RCA的起源和发展？ ?为什么我们需要 RCA？ ?哪些事件必须进行 RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
步骤六
原因之二
小要
小 孙要因孙中要要因因 中来自因要 中因要因 因中要主因
要
中要因 中要因 小因要孙因要
中要因问 中要题因 小要中要因孙因因要
注：用特殊符号标识重要因素
问题树（因果图）
事件/事故
原因/影响﹙人﹚
原因/影响﹙料﹚ 原因/影响﹙环﹚
原因/影响﹙机﹚ 原因/影响﹙法﹚
头脑风暴
? 一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣 领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风 暴；
第一阶段：进行RCA前的准备
第一阶段：进行RCA前的准备
如何让事实重现——RCA地图工具
时序法 记事法 人事表 要因图
格
记事法
? 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
? 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 ? 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，
步骤四
原因之二
小要
小要因
因 中要因
中要因
中要因 中要主因
要
中要因 中要因
中要因问 中要题因
中
小要
小要要因
因
因
注：小要因：围绕“为什么那
步骤五
原因之二
小要
小 孙要
因 孙中要要因因 中要因
要 中因要因 因中要主因
要
中要因 中要因 小因要孙因要
中要因问 中要题因
中孙要因 小要要因
因
注：孙要因：围绕“为什么那
? 理论基础——瑞士奶酪理论 ? 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON 于1990 年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有然必 会犯错性本物生的， 不能凭借任何规范使 人达到零失误。 此因要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生 ，以阻止错误会通过 不同环节的把关而使 其最终发生。
快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段：确认根本原因
根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是 造成近端原因的原因，即系统的问题。
步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、 信息系统、环境设备、组织领导。
第三阶段：确认根本原因
? 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
进行根本原因分析法（RCA）优势
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并
采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不
安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗
护理不安全事件资料库。
哪些事件必须进行根本原因分析？
三、案例：一例跌倒不良事件根因分析
第一阶段：进行 RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。
小组成员：护士长、夜班值班护士 2人、责任组长、责任护士、 主管护士、夜班医生。
海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯 ·海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有 29次轻 微事故和300起未遂先兆以及 1000起事故隐患。
数周
1
1
2
3
3
4
RCA 发
生 一年数次
1
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2
3
4
4
频 率
1-2年一次
1
2
2
3
4
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2-5年一次
1
2
3
4
4
4
5年以上
2
3
3
4
4
4
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡 极重度 重度
中度 轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。
除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。
补充资料
正确做法
问题
病人药物过量及浅部 手腕割伤
病史，生理，心理评 估
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
要因图
? 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
警讯事件
? 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官 重大损害或功能永久丧失。
? 手术或侵入性操作错误 ? 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母
异常事件严重度评估（ SAC）一级或二级的事件
进行根本原因分析（RCA）的时机
-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
严重程度
死亡 极严重 重度 中度 轻度 无伤害
八个步骤
分析现状， 找出问题 分析各种 影响因素 找出 主要因素 针对主要原因，制定具体 实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
RCA成功的关键
? 主管领导全力支持 ? 鼓励通报 ? 建立合作模式 ? 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
提高
护理
文书 书写 合格
科室及护理 部组织学习
简化护理文全书院统一书写格式
率
培训
制定规范
鱼骨图的制作
步骤一
主 要 问 题
步骤二
原因之二
主 要 问 题
注：大要因： 用四方框框起
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因 中要主要因 中要因问题 中要因
中要 因
注“中要因：不用四方 框框起来，围绕事实
经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型 ? 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者为A型 ? 2月22日—两周后，杰西卡病逝
时序法
事件发生时 间
3/7 8:00 9:15 9:30
10:00
事件
急诊室精神 科会诊 资深医师接 新病人 护士接新病 人
病房查房
RCA的起源和发展
? 起源于美国海军和原子能委员会 ? 1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事
件。 ? 1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。 ? 目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的
方法之一。
为什么我们需要RCA？
? 医疗不良事件是由一连串失误造成 的，大部分事件并非个人疏忽，而 是来自系统的问题。
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 ?近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因 。 ? 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
第二阶段：找出近端原因
? 步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施 ? 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因
事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
无伤害
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
几近错失
由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。
无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。
二、RCA操作步骤介绍
? 四个阶段 ? 十个步骤
进行RCA的“四个阶段”
第一阶段 Who？
第二阶段 Why？
第一阶段要注意……
? 重新审视是否有不清楚的地方？ ? 对于并不十分肯定的资料要再三确认 ? 避免在未完全呈现事实前妄加推论
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 ? 方式：时间线或流程图 ? 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 ? 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
督查
原因型鱼骨图
材料
人员
签监名管
较不多力
未 进修生、新同事多
培
粗 训心 字迹潦草
护 理
护理 记录 格式 患救不 更者时断新抢
新增内容多
患者病 情复杂
急于下班 检查不全面
交接 病班人时入
记
责任心不够
自
录 缺
查
陷
能
的
力
原
不
因
时间
科时 方法
够 责 任 心 不 够
对策型鱼骨图
人员
时间
如何加强责任下心班前自查 加强特殊时段书写质
內部环境 規定办法 操作方法 环﹙Environment﹚ 作业规范
法﹙Method﹚
器皿 药物 针剂 衣/物
料﹙Material﹚
整理型鱼骨图
培训
工作质量
论考核合格操率作护8考理0%核文5书人合未基格考础率护8理5%合格率90I2C%月U
护理
生护理不良事件4件质量管理小组质控完质成量率70
护理安全
根因原因分析法（ RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
?何谓RCA？ ?RCA的起源和发展？ ?为什么我们需要 RCA？ ?哪些事件必须进行 RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
步骤六
原因之二
小要
小 孙要因孙中要要因因 中来自因要 中因要因 因中要主因
要
中要因 中要因 小因要孙因要
中要因问 中要题因 小要中要因孙因因要
注：用特殊符号标识重要因素
问题树（因果图）
事件/事故
原因/影响﹙人﹚
原因/影响﹙料﹚ 原因/影响﹙环﹚
原因/影响﹙机﹚ 原因/影响﹙法﹚
头脑风暴
? 一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣 领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风 暴；