小学生心理档案表

小学生心理健康基本档案表

姓名: 性别:

出生: 年月日民族:

班级: 班主任: 电话: 目前健康状况: □很好□良好□普通□较差□很差

曾患特殊疾病: □无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:

是否独生子女: □是□否

同胞人数其中：兄弟姐妹

家庭情况父亲姓名：年龄：文化程度：工作：母亲姓名：年龄：文化程度：工作：特殊情况：

生活与学习

目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校其它:

环境: □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它:

每天睡眠小时；最短小时；最长小时；主要休闲活动: 课外学习(补习):

学习成绩:

其它说明