类风湿性关节炎 PPT

晚 期 受 影 响 的 关 节
早 期 常 累 及 的 关 节
掌趾关节 跖趾关节 跟距关节
RA的关节表现 僵 痛 肿 畸 障
1.晨僵
概念
机制 意义
关节长时间静止后出现的僵 硬现象，如胶粘样感觉
水肿液积聚在关节内
95％ RA有晨僵
持续6周，每天1小时以上
时间和炎症程度成正比
RA活动性指标之一
RA 分类（诊断）标准（1987）
定义 5. 类风湿结节 注释 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或 关节周围有皮下结节 6. 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含 量异常，而该方法在正常人群中的阳 性率小于 5％ 7. 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风 湿关节炎放射学改变：骨质侵蚀或骨 质疏松
是一种病因不明的自身免疫 性疾病 主要侵犯关节 多见于中年女性 我国患病率约为 0.32-0.36%
病理
• 滑膜炎症反应 –衬里细胞层增厚 –间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软骨和骨破坏
–微血管新生
–滑膜细胞表达多种激活抗原
基本病理改变——滑膜炎
正常滑膜
滑膜增生
血管翳形成
软骨、骨 破坏
临床特征
缓和的血清阴性对称性滑膜炎 伴可凹性水肿综合征（RS3PE）
• 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手 关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿 • 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 • RF阴性
回纹性风湿症 （Palindromic rheumatism）
反复发作的急性关节炎，数小时内迅速 波及多个关节 好发于手指、腕、肩及膝关节 所有症状在数小时或数天内完全消退 实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜 组织无RA急性期的特征性改变 50%的患者在初次发作的多年之后发展为 持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现
2.关节痛与压痛
特征
多发性 周围性 对称性 活动后加重→减轻 自发痛与活动痛
3.关节肿
意义
确定关节炎
的主要体征 原因 关节腔积液
软组织炎症
滑膜肥厚
特征 多发性
周围性 对称性
4.关节畸形
原 纤维/骨性强直 因 肌腱韧带损伤
尺 侧 偏 斜
天 鹅 颈
钮 扣 花
天鹅颈
诊断要点—X线检查
疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足 相，胸片或其他受累关节的X线相
X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关 节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间 隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合
根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期
X线检查 RA Ⅰ期
软组织肿胀，关节
端骨质疏松
X线检查 RA Ⅱ期
软骨下囊样破坏， 骨侵蚀改变
RA足
5.关节功能障碍
（ACR 1991年关节功能分级）
Ⅰ级 能胜任日常生活中各项活动
Ⅱ级 生活自理和工作，非职业活动受限
Ⅲ级 生活自理，但职业和非职业活动受限 Ⅳ级 生活不能自理，且丧失工作能力
诊断要点—临床表现
近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见 可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少 见 关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺 侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并 可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变
类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在 20%源自文库30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关 节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛， 大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。 深部结节可出现在肺部。
类风湿结节
诊断要点—实验检查
活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细 胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小 板增多 IgG、IgM、IgA可升高 补体多数正常或轻度升高 60%-80%患者有高水平RF 其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗 核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体 （抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性
以对称性、慢性、进行性多关节炎 为特征 病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害 关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛 状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、 韧带和肌腱等 最终导致关节畸形和功能丧失
通常侵犯的关节
颈关节
颞下颌关节 胸锁关节 肩关节 肘关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节
骶髂关节 髋关节 踝关节
以上 7 条满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节 炎
诊断要点—活动性判断
疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或Ｃ反应蛋白
诊断要点—缓解标准
晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无 关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于 30mm／小时， 男性小于20mm／小时。
X线检查 RA Ⅲ期
关节间隙狭窄，
关节脱位
X线检查 RA Ⅳ期
骨质破坏，纤维
和骨性强直
X线检查
诊断要点—诊断标准
诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线 改变（及早摄包括腕关节在内的双手相 和受累关节） 典型病例按1987年美国风湿病学会分类 标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以 求早期诊断
RA 分类（诊断）标准（1987）
定 义 1. 晨僵 2. 3 个或 3 个 区域以上关 节部位的关 节肿 3. 手关节肿 4. 对 称 性 关 节肿 注 释 关节及其周围僵硬感至少持续 1 小时（病 程≥6 周） 医生观察到下列 14 个区域 （左侧或右侧的 近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、 踝及跖趾关节）中累及 3 个，且同时软组 织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥ 6 周) 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一 个关节肿胀 (病程≥6 周) 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、 掌 指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对 称) (病程≥6 周)
符合五条或五条以上并至少连续 2 个月者为 临床缓解
疾病缓解
下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热
特殊类型RA
缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可 凹性水肿综合征（RS3PE） 回 纹 性 风 湿 症 （ Palindromic rheumatism） Felty综合征 并发淀粉样变性