第十二章 PNEN(肠外与肠内营养支持)
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营养的支持与护理
4.适应症和禁忌症
（1）适应症 外科手术后患者至少5天不能经口或鼻胃管进食者 胃肠道肿瘤 肠道梗阻 短肠综合征 急性胰腺炎 接受化疗的肿瘤患者 妊娠剧吐 神经性厌食者
禁忌症：
患者消化系统正常并可以充分利用 严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱或并发休 克
（四）并发症 1.导管并发症
3.合适的输注方式 （1）持续输注法：将全天的营养液在24小时内持续均匀输 入到人体的方法。 优点：胰岛素分泌稳定，血糖值波动小，对机体环境的影响 相对恒定，患者早期使用，易于适应。 缺点：胰岛素水平一直处于高水平状态，阻止脂肪的分解， 促进脂肪的合成，并使葡萄糖以糖原的形式储入肝脏，容 易引起脂肪肝和肝大。 （2）循环输注法：是在持续输注营养液较稳定的基础上， 缩短输注时间，使患者有一段不输液体的间期。 优点：适用于需长期接受胃肠外营养，并且胃肠外营养的质 与量均已稳定，病情也稳定的患者。 缺点：心功能不全和不能在短期内输入大量液体的患者不宜 采用循环输注法。
（三）适应症和禁忌症 适应症： 1.经口摄食不足/不能经口摄食者。 2.胃肠道疾病 3.慢性消耗性疾病 4.多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 5.其他：术前或术后营养补充，心血管疾病， 肝功能衰竭，肾衰竭。
禁忌症： 1.年龄小于3个月的婴儿：不能耐受高张液体肠内 营养的喂养。 2.小肠广泛切除后6—8周内的患者 3.处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出 血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中。 4.严重吸收不良综合症及衰弱的患者 5.症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的患 者
3.代谢并发症
糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱 肝胆系统并发症 氨基酸代谢异常 水、电解质酸碱平衡失调
（五）护理
营养支持的途径
基酸100.35g/L
（四）肝病用氨基酸注射液，（3AA）支链氨基酸 4.26%复方氨基酸（3AA）注射液，250ml:10.65g （总氨基
酸）
（四）小儿用氨基酸注射液（法谱） (18AA-I) ，浓度6.74%。 100ml:6.74g（总氨基酸） 小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)，浓度为6%
➢ 生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量 元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可 影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成……肠外营养 1个月以上的必须给予补充。
整理课件
21
多腔袋类肠外营养液
能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质长期稳定不需 冷藏地保存在一个容器的各个腔内，需要时迅速配成“全
acid，PUFA），如 -3 和 -6 ，影响免疫功能和 炎症反应 ➢ 调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能
整理课件
6
长链脂肪乳的不足
➢ -3 / -6 ，饱和/不饱和脂肪酸比例，影响免疫和炎症反应 ➢ PUFA易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿促进衰老。 ➢ 经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋
整理课件
8
中长链脂肪乳（MCT/LCT)
➢ 中/长链脂肪乳(C6-24)(C8-24)(力能）
有轻微不超过正常水平的升高酮体作用。
➢ 中/长链脂肪乳(C6-24Ve), 适应症加入维生素E有抗氧化的作用。
➢ 结构脂肪乳注射液（力文） 将等摩尔数的长链和中链三酰甘油混合后，在一 定条件下进行水解和酯化反应后形成的混合物。其 中75%为混合脂肪酸，呈随机分布。其余为长链和 中链
合一”营养液。 ➢ 双腔袋类
氨基酸葡萄糖注射液
➢ 三腔袋类
脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，1440ml,每袋三腔中分别包 装葡萄糖（11%）注射液、氨基酸（17种）注射液和脂肪 乳（长链）注射液
（四）肝病用氨基酸注射液，（3AA）支链氨基酸 4.26%复方氨基酸（3AA）注射液，250ml:10.65g （总氨基
酸）
（四）小儿用氨基酸注射液（法谱） (18AA-I) ，浓度6.74%。 100ml:6.74g（总氨基酸） 小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)，浓度为6%
➢ 生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量 元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可 影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成……肠外营养 1个月以上的必须给予补充。
整理课件
21
多腔袋类肠外营养液
能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质长期稳定不需 冷藏地保存在一个容器的各个腔内，需要时迅速配成“全
acid，PUFA），如 -3 和 -6 ，影响免疫功能和 炎症反应 ➢ 调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能
整理课件
6
长链脂肪乳的不足
➢ -3 / -6 ，饱和/不饱和脂肪酸比例，影响免疫和炎症反应 ➢ PUFA易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿促进衰老。 ➢ 经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋
整理课件
8
中长链脂肪乳（MCT/LCT)
➢ 中/长链脂肪乳(C6-24)(C8-24)(力能）
有轻微不超过正常水平的升高酮体作用。
➢ 中/长链脂肪乳(C6-24Ve), 适应症加入维生素E有抗氧化的作用。
➢ 结构脂肪乳注射液（力文） 将等摩尔数的长链和中链三酰甘油混合后，在一 定条件下进行水解和酯化反应后形成的混合物。其 中75%为混合脂肪酸，呈随机分布。其余为长链和 中链
合一”营养液。 ➢ 双腔袋类
氨基酸葡萄糖注射液
➢ 三腔袋类
脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，1440ml,每袋三腔中分别包 装葡萄糖（11%）注射液、氨基酸（17种）注射液和脂肪 乳（长链）注射液
肠内与肠外营养-ppt课件
.
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
肠内外营养
（二）肾病用氨基酸注射液（18AA-N） 200ml:12.250g（总氨基酸），EAA：NEAA为3.22：1，游离 氨基酸59g/L （三）创伤用氨基酸注射液（18-B） 200ml:20.650g（总氨基酸），EAA：NEAA为1.7：1，游离氨 基酸100.35g/L （四）肝病用氨基酸注射液，（3AA）支链氨基酸 4.26%复方氨基酸（3AA）注射液，250ml:10.65g （总氨基 酸） （四）小儿用氨基酸注射液（法谱） (18AA-I) ，浓度6.74%。 100ml:6.74g（总氨基酸） 小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)，浓度为6%
复方氨基酸注射液（Amino Acid)
是指含有合成人体蛋白质所需的18种必需和非必需氨基 酸，能维持营养不良患者的正氮平衡。 根据其作用及用途分为营养型（18AA, 18AA-I, II, III,IV, V）与治疗型，治疗型复方氨基酸根据其特殊及 临床用途又分为肝病用氨基酸（3AA） 、肾病用氨基酸 （18AA-N ）、创伤用氨基酸制剂（18-B ）。
PUFA易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿促进衰老。
经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋
巴瘘或乳糜微粒合成障碍）不适用
代谢需要肉毒碱参与。创伤及高代谢状态下内源性肉毒碱减少。 过量LCT可导致发热、消化道溃疡，急性腹痛或急性胰腺炎、 脂解酶减少及自身免疫性贫血。
早产新生儿伴先天性肠道闭锁
肝,肾功能衰竭
应用呼吸机的病人中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎
不能进食同时伴有MOF的病人
PN的禁忌症
胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。 不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。 严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。
肠外与肠内营养支持
针对不同疾病状态下患者的营养 需求和代谢特点，研究更加合理 、有效的营养支持方案，以提高 患者的预后和生活质量。
肠外与肠内营养支持 的合理应用
需要进一步明确肠外与肠内营养 支持在不同疾病、不同阶段患者 的应用指征和合理顺序，以充分 发挥各自的优势，提高患者的治 疗效果和生活质量。
营养支持相关并发症 的预防和处理
肠内营养的并发症及处理
并发症
肠内营养并发症包括误吸、恶心呕吐、腹胀腹泻、血糖紊乱 等。
处理
针对不同的并发症采取相应的处理措施，如调整营养液输注 速度、更换配方、应用药物治疗等。
04
比较肠外与肠内营养支持
优缺点比较
肠外营养支持
指通过静脉途径为患者提供全面的营养素。优点包括营养全面、操作方便等 ，但存在感染风险、费用较高、可能导致静脉炎等缺点。
肠内营养支持
通过胃肠道途径提供营养物质。优点包括费用较低、易于消化吸收、避免感 染等，但存在营养成分不全面、操作不便等缺点。
选择合适的营养支持方法
根据患者的实际病情和需要选 择合适的营养支持方法。
肠外营养支持适用于胃肠道功 能障碍、无法耐受肠内营养或 无法通过肠内途径获得足够的
营养素的患者。
肠内营养支持适用于胃肠道功 能较好的患者，或存在肠外营
目的和意义
纠正营养不良
针对不同原因引起的营养不良 ，采用不同的营养支持方式， 旨在改善患者的营养状况，提
高机体免疫力。
辅助治疗
对于危重患者，合理的营养支 持可增强机体对治疗的耐受性防因营养不良引起的并发症，
降低死亡率。
02
肠外营养支持
定义和类型
肠外与肠内营养支持
xx年xx月xx日
目 录
• 引言 • 肠外营养支持 • 肠内营养支持 • 比较肠外与肠内营养支持 • 特殊情况下的营养支持 • 展望未来
肠外与肠内营养支持 的合理应用
需要进一步明确肠外与肠内营养 支持在不同疾病、不同阶段患者 的应用指征和合理顺序，以充分 发挥各自的优势，提高患者的治 疗效果和生活质量。
营养支持相关并发症 的预防和处理
肠内营养的并发症及处理
并发症
肠内营养并发症包括误吸、恶心呕吐、腹胀腹泻、血糖紊乱 等。
处理
针对不同的并发症采取相应的处理措施，如调整营养液输注 速度、更换配方、应用药物治疗等。
04
比较肠外与肠内营养支持
优缺点比较
肠外营养支持
指通过静脉途径为患者提供全面的营养素。优点包括营养全面、操作方便等 ，但存在感染风险、费用较高、可能导致静脉炎等缺点。
肠内营养支持
通过胃肠道途径提供营养物质。优点包括费用较低、易于消化吸收、避免感 染等，但存在营养成分不全面、操作不便等缺点。
选择合适的营养支持方法
根据患者的实际病情和需要选 择合适的营养支持方法。
肠外营养支持适用于胃肠道功 能障碍、无法耐受肠内营养或 无法通过肠内途径获得足够的
营养素的患者。
肠内营养支持适用于胃肠道功 能较好的患者，或存在肠外营
目的和意义
纠正营养不良
针对不同原因引起的营养不良 ，采用不同的营养支持方式， 旨在改善患者的营养状况，提
高机体免疫力。
辅助治疗
对于危重患者，合理的营养支 持可增强机体对治疗的耐受性防因营养不良引起的并发症，
降低死亡率。
02
肠外营养支持
定义和类型
肠外与肠内营养支持
xx年xx月xx日
目 录
• 引言 • 肠外营养支持 • 肠内营养支持 • 比较肠外与肠内营养支持 • 特殊情况下的营养支持 • 展望未来
肠 内 营 养 支 持 ppt课件
机械性胃肠道功能紊乱①颌面部损伤②头颈部肿瘤 ③吞咽障碍④上消化道阻塞，如食管狭窄
危重疾病①大面积烧伤②创伤③脓毒血症④大手术
后的恢复期
肠内营养支持
16
营养不良病人的术前喂养
能全力
特点：该药具有营养素全面、易消化、吸收较
完全、生物利用度较高的特点。渗透压低，可 预防渗透性腹泻。 可用于糖尿病病人。 不宜用于要求低渣膳食的病人。
2.间歇滴法：将配制液置于吊瓶内，经输注管、 计滴管与喂养管相连，缓慢滴入，每次 400~500ml，每日4~6次，每次持续输注30~60 分钟，此法患者可耐受。
3.连续滴注：空肠近端喂养常采用此法。
肠内营养支持
7
不良反应：
腹痛、腹泻、恶心、饱胀感。 以腹泻为最常见，少数较严重，可致停药。 长期使用可致便秘，水、电解质平衡失调，血 糖紊乱。
内营养过渡者。如安素、能全素、能全力、复
方氨基酸胶囊等。
肠内营养支持
5
药代动力学
本类药物在肠内不占容积，可通过一段比较短 的小肠直接吸收，基本不需要肠液和胰液参与 消化。
肠内营养支持
6
给药方法：
1.一次性给药：用注射器抽取配制液于几分钟 内注入胃内，也可用鼻饲法，每次250~400ml， 每日4~6次，本法患者不易接受。
2.以水解蛋白为氮源的肠内营养剂(聚合物配方）， 需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部 分取决于机体的消化能力，如安素、能全素、能 全力等。
3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂(特殊配制)，需经 消化后才能吸收，依赖于消化道完备的正常功能， 用于特殊疾病患者，肠 内如营肾养 支功持能不全患者的开同。4
我院现有品种：
百普素（纽迪希亚制药） 能全力（纽迪希亚制药） 瑞素（华瑞制药） 瑞代（华瑞制药） 瑞高（华瑞制药） 复合氨基酸胶囊（深圳万和制药）
肠外与肠内营养支持 (2)
7
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指
经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲
（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养
基质（substance）及其他各种营养素的营养支
持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普
通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
8
肠外营养
一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）
2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
9
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
1968年
1970s
1980s
1990s
1990s后
Dudrick, Wilmore 倡导静脉营养
产品问题的解 决，肠外营养 进入“狂热期”
并发症的出现， 肠外营养进入 “疑惑期”
营养认识的加 强，肠外营养 进入“合理使 用期”
免疫营养素的 出现，“营养 支持”向“营 养治疗”转变
1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要。
肌酐身高指数（正常值%） >95
85~94
70~84
<70
白蛋白（g/L）
>30
30~25
24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L）
2.0~4.0 1.5~2.0
1.0~1.5 <1.0
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指
经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲
（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养
基质（substance）及其他各种营养素的营养支
持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普
通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
8
肠外营养
一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）
2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
9
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
1968年
1970s
1980s
1990s
1990s后
Dudrick, Wilmore 倡导静脉营养
产品问题的解 决，肠外营养 进入“狂热期”
并发症的出现， 肠外营养进入 “疑惑期”
营养认识的加 强，肠外营养 进入“合理使 用期”
免疫营养素的 出现，“营养 支持”向“营 养治疗”转变
1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要。
肌酐身高指数（正常值%） >95
85~94
70~84
<70
白蛋白（g/L）
>30
30~25
24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L）
2.0~4.0 1.5~2.0
1.0~1.5 <1.0
肠内营养与肠外营养
肠内营养与肠外营养
第11页
肠内营养输入路径
7. 经胃造口管喂饲肠内营养防止了鼻腔刺激，而且可用于胃 肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术（剖腹探查术 或腹腔镜手术）或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术－PEG 无需全麻，创伤小，术后可马上灌食，可置管数月至多年， 满足长久喂养需求。
8. 空肠造口能够在剖腹手术时实施，包含空肠穿刺插管造口 或空肠切开插管造口，也能够直接在内镜下进行。优点在于 可防止反流与误吸，并可同时实施胃肠减压，所以尤其适合 用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长久营养支持病人。 为充分利用小肠功效并降低腹泻，插管部位以距屈氏韧带 15~20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽可能使用配套穿 刺设备。胃肠道切开置管因可引发各种并发症，如穿孔、出 血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使 用。
肠内营养与肠外营养
第15页
肠外营养
肠外营养(PN)是经静脉路径供给病人所需要 营养要素
肠外营养基本适应证是胃肠道功效障碍或衰 竭者，也包含需家庭肠外营养支持者。
肠内营养与肠外营养
第16页
肠外营养疗效显著强适应证
1.胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功效障碍:①短肠综合征: 广泛小
肠切除>70％80％; ②小肠疾病: 免疫系统疾 病、肠缺血、多发肠瘘; ③放射性肠炎; ④严 重腹泻、顽固性呕吐 > 7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后,若肠麻痹未消除、无法完 全耐受肠内营养，则应从肠外营养补充。
肠内营养与肠外营养
第21页
肠外营养禁忌证
1.胃肠功效正常、适应肠内营养或5天内可恢 复胃肠功效者。
2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人。
营养支持疗法-肠内肠外营养
微量 元素
提供热量， 避免必须脂肪酸的缺乏
参与酶、核酸、多种维生素 和激素的作用
脂肪
葡萄糖
2021/8/17
37
一个原则：个体化（病人 疾病 配方） 二个评估：营养状态评估 代谢状态评估 三个要素：途径 能量 容量
2021/8/17
38
应用原则
胃肠道有功能的不要放弃肠内 营养，必要时可采用肠内营养+肠 外营养的方式，以弥补径口摄食的 不足。
2021/8/17
16
肠内营养制剂--要素膳
• 1定义：营养齐全，化学成分明确，无需消化 即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。
• 2组成：已经水解的营养素。
• 3分类：按化学组成分单体和多聚体配方膳。
•
按含氮量分标准氮和高氮配方。
•
按脂肪含量分低脂肪和高脂肪。
•
按作用特点分营养支持和特殊病种。
2021/8/17
减少污染 机会
减少病区 护士工作 量，便于
护理
TPN 提供安全、有效的营养支持
2021/8/17
36
维生素
水份 维持生命的重要物质
参与碳水化合物、蛋白质、
电解质
脂肪的代谢、人体生长发育 及伤口修复
提供氮源，合成蛋白质，
促进组织愈合及酶和激素的合成
维持血液酸碱平衡和水盐平衡，
保持内环氨境稳基定酸
主要供能物质
营养支持疗法 肠内、肠外营养
主讲人：闫雅更
2021/8/17
1
• 营养支持疗法途径 • 肠内（EN）、肠外（PN）； • EN的定义：经胃肠途径提供能量及营养
素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和 造瘘三种方式。
• 营养支持的目的：
外科营养支持
外科营养支持【背景知识】临床营养包括肠外营养（PN）和肠内营养支持（EN）。
这两种营养支持的内容，均系由大分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别，包括平衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等成分。
只要肠道有功能，就该充分利用，EN就优于PN。
长期应用PN时，强烈建议使用PICC。
营养基质分为三类：①供应能量的物质，主要为碳水化合物和脂肪；②蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的物质基础；③电解质、微量元素以及各种维生素。
营养液内支链氨基酸（BCAA）含量在21％时，氮平衡是较好水平，目前常用的氨基酸输液的BCAA含量在21％～25％。
长期肠外营养时需补充谷氨酰胺，否则谷氨酰胺缺乏可引起肠黏膜萎缩，导致细菌移位和肠道毒素入血。
【接诊要点】1．重点了解原发病情况，起病时间，病程进展，治疗经过；2．评估消化道的完整性，功能如何；3．目前的营养状况，有无脏器功能不全；4．营养状况评估：营养不良诊断标准项目指标及正常值诊断标准身体测量体重下降10％为轻度营养不良下降20％~30％为中度营养不良下降>30％为重度营养不良上臂肌肉周径（AMC）（正常值男25.3cm、女23.2cm<正常值80%为轻度营养不良<正常值60％为重度营养不良和三头肌皮皱厚度（TSF）（正常值男1.25cm、女1.65cm<正常值80%为轻度营养不良<正常值60％为重度营养不良贫血血红蛋白（男120--160g/L、女110—150g/L)<90g/L内脏蛋白浓度血白蛋白（正常值35～55g/L）30～35g/L为轻度营养不良21～19g/L为中度营养不良<21g/L为重度营养不良转铁蛋白（正常值 2.2～4.0g/L）1.50～1.75g/L为轻度营养不良1.00～1.49g/L为中度营养不良<1.00g/L为重度营养不良免疫功能测定周围血淋巴细胞计数（正常值2000个/ml）1200～2000为轻度800～1200为中度<800为重度皮肤迟发超敏试验阴性提示机体免疫状态差，间接提示营养不良【治疗】1． 肠内肠外营养的适应证、禁忌症和并发症2． 肠外营养要点（1） 重症患者应避开应激的不应期，因此时机体处于分解代谢亢进的状态，负氮平衡不可能被逆转，不宜进行积极的营养支持，治疗重点应是维持患者的生命体征及其内环境稳定。
肠外与肠内营养支持PPT
“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后， 外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发 明。”
----------Dr.James Stevens
3
肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域 扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、 重症监护病房等多个领域。
4
PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成， 包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平 衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成 分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们 的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速 创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质 紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等 方面发挥了重要的作用。
19
2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入
和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特 殊意义已受到重视和强调，较具代表性的 如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。
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肠外与肠内营养支持
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
手机调成静音
欢迎随时提问
肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组 成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最 先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。
包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
7
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向 提供生存所需的全套全静脉营养产品.
8
1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。
----------Dr.James Stevens
3
肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域 扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、 重症监护病房等多个领域。
4
PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成， 包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平 衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成 分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们 的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速 创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质 紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等 方面发挥了重要的作用。
19
2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入
和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特 殊意义已受到重视和强调，较具代表性的 如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。
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肠外与肠内营养支持
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组 成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最 先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。
包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
7
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向 提供生存所需的全套全静脉营养产品.
8
1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。
肠内营养与肠外营养【共38张PPT】
肠内营养适应证及其优点
4. 长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系
的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结
构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖〔3 5g/（kg.
3 mg 碘 131 ug 锌 3.
长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。
肠内营养配方的选择
5. 根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营 养物质的化学组成形式。消化功能受损（如胰腺炎、 腹部大手术后早期、胆道梗阻）或吸收功能障碍（广 泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎）者，需要简单、 易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、 低脂等）；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、 复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营 养液；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维 的配方。
肠内营养的输入途径
1. 肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、 功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等 因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠 造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。
2. 口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注， 充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求 较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。
肠内营养与肠外营养
肠内营养适应证及其优点
1. 口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可 以应用肠内营养支持。
2. 要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能 创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了 肠内营养，将受益无穷。
3. 营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤 其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
肠外及肠内营养支持讲课护理课件
肠内营养支持的适应症
肠内营养支持的护理要点
肠内营养支持的注意事项
肠内营养支持是指通过口服或 鼻饲途径为患者提供营养物质 ，以满足其生长发育、维持生 理功能和组织修复等需求。
肠内营养支持适用于能够通过 肠道吸收营养物质的患者，如 吞咽困难、口腔疾病等。
在肠内营养支持过程中，需要 定期监测患者的生命体征、血 糖、电解质等指标，同时注意 观察患者是否有呕吐、腹泻等 不良反应。
肠外营养支持的适应症
肠外营养支持适用于无法通过肠道吸收营养物质 或无法正常进食的患者，如严重烧伤、危重疾病 等。
肠外营养支持的注意事项
肠外营养支持时应严格遵守无菌操作原则，定期 更换输液管和敷料，避免感染。同时，应根据患 者的具体情况调整营养液的配制和输注速度。
肠内营养支持的护理
肠内营养支持的概述
静脉炎
更换输液部位，给予局部热敷 或外用药物缓解症状。
代谢紊乱
监测电解质、血糖、血脂等指 标，及时调整肠外营养配方。
肠内营养支持的并发症及处理
误吸
喂养时应保持患者半卧位，降 低误吸风险。
腹胀腹泻
调整营养液温度，避免过冷或 过热，同时减少单次喂养量， 增加喂养次数。
吸入性肺炎
对于存在吸入性肺炎风险的患 者，应谨慎选择肠内营养途径 和喂养方式。
肠道菌群失调
定期监测肠道菌群，适当使用 益生菌调节肠道微环境。
THANKS.
肠内营养支持时应根据患者的 具体情况调整营养液的配制和 输注速度，避免过量或不足。 同时，应注意保持口腔卫生， 定期清洁鼻腔和口腔。
肠外及肠内营养支
05
持的并发症及处理
肠外营养支持的并发症及处理
01
02
03
肠外营养支持最新版本
✓ Tristan Udriot M, et al, Med.Hyg.1993
.
26
肠外营养的保存-稳定性
✓ 包装容器
✓ 透氧, 不能长期储存
✓ 吸附
✓ 光线
✓ 维生素B2是光增敏剂, 促进氨基酸的 光分解
✓ VitA, K, C光稳定性. 差
27
肠外营养的保存-稳定性
✓ 脂肪乳剂的过氧化问题
✓ 氧气
✓ 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高
✓ 酮症
✓ 出血倾向
✓ 脂肪颗粒聚集, 肺小血管栓塞, 急性肺损伤, 呼吸衰竭, 脂肪栓塞和死亡
✓ 脂肪蓄积于肝、肺, 脏器功能受损
✓ 被吞噬细胞及网状内皮系统吞. 噬, 免疫抑制
35
平衡营养供给-脂肪乳
✓ 单瓶输注脂肪乳: 物理性并发症
✓ 脂肪过快进入血管: 脂肪颗粒聚集
大量的文献报道认为: 谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的 特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着 重要作用。
.
42
长期应用TPN的危害-代谢性骨病
长期应用TPN治疗的儿童病儿易
发生佝偻病, 其中的原因是, 新生儿的
生长发育需要大量的钙和磷, 而TPN
溶液中所含的钙、磷极有限, 远不能
满足新生儿代谢的需求, 这也许能被
.
15
肠外营养制剂-脂肪
脂肪的营养价值主要是供能, 其次提供生物合成 所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉, 必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注, 早期肠外 营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源, 随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善, 至 20世纪60年代初, 由Wretlind等为代表研制的由大豆 油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开 创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源 的历史。
第12章营养与调节水电解质酸碱平衡药
第12章营养与调节水电解质酸碱平衡药12.1 肠外营养药 (2)12.1.1 脂肪乳 (3)12.1.2 氨基酸 (6)12.1.3 多腔袋类肠外营养药 (13)12.2 肠内营养药 (15)12.2.1 通用型肠内营养药 (16)12.2.2 疾病特异型肠内营养药 (21)12.3水、电解质、酸碱平稳药 (24)12.3.1 水、电解质补充药 (24)12.3.2 酸碱平稳调剂药 (29)12.4维生素类 (30)12.5 矿物质类 (37)本章包括临床营养(肠外营养和肠内营养)用药及水、电解质、酸碱平稳用药、维生素和矿物质用药三大类。
肠外、肠内营养支持是指通过消化道外或内的各种途径为患者提供较为全面的机体所需的各种营养物质，以期达到预防或纠正营养不良(指营养不足)、增强患者对感染创伤等应激(stress)的耐受力、减少并发症、减少费用、改善患者的临床结局(Outcome)的目的，从而使患者受益。
依照其输注途径，分为肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)和肠内营养(Enteral Nutrition，EN)。
是否需要给患者肠外、肠内营养支持，是临床的具体问题。
目前中华医学会肠外、肠内营养学分会举荐用营养风险筛查和结合临床来考虑是否有适应证。
营养风险的定义是“现存的或潜在的与营养相关的因素导致患者显现不良临床结局的风险”，是以临床结局为终点，不是以显现营养不良为终点。
当评分大于等于3分时，患者有营养风险。
该筛查的评分来源有三个方面：一是疾病(包括将要进行的手术)评分；二是营养状况受损评分；三是年龄评分，如70岁以上的患者对饥饿的耐受性差，更需要营养支持。
当有营养风险时(评分大于等于3分)结合临床，需要为患者制定营养支持打算。
具体操作方法见“分会”2006和2008版的指南和规范。
肥胖患者在患病时如有需要应用肠外、肠内营养支持，目前的差不多方法是：给予低热量供给(每天 20 千卡/Kg 或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)摄入。
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2. 中度应激状态：中度手术或创伤、30%~50%体表 面积的烧伤、神经系统外伤等 3. 肠瘘 4. 肠道炎性疾病
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
5. 妊娠剧吐或神经性拒食 6. 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良
（大手术前7~10天开始） 7. 入院后7~10天内不能建立充足的肠内营养 8. 炎性粘连性肠梗阻
★三、肠内营养禁忌证
肠内营养不宜应用、或慎用于下列情况： (一)年龄小于3个月的婴儿
不能耐受高渗液体肠内营养的喂养。应采用等渗的婴儿肠 内营养，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足 够的水分。年龄大于1周岁的婴儿可应用肠内营养。 (二)小肠广泛切除后宜采用PN 6～8周，以后采用逐步增 量的肠内营养。
★一、肠外营养支持的适应证
（三）肠外营养支持无肯定疗效的弱适应证
1. 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复，如小于20%体表面
积的烧伤、轻度急性胰腺炎等 2. 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
★二、肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者：如广泛转移的晚期恶性 肿瘤伴恶病质的病人
对于可以经口，但消化道不能充分分解、消化复杂营 养物质，则应用食物的分解物不需要或仅需要简单消 化即可吸收利用。
深刻理解肠外和肠内营养支持有较严格的适应证和禁 忌证。
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
Douglas Wilmore
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 病人一般情况好，短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
★三、肠外营养的并发症
（一）中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿， 动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
出入量、检查全血细胞计数及血液生化指标 每天上午8点收集24h尿，作尿素氮及肌酐排出
量分析。
六、肠外营养的监测
全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; 电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3
天后稳定，视情况每周测1-2次; 肝功能能测定: 1次/1-2周; 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白
下述情况应避免作锁骨下、上静脉穿刺 1、凝血机制有严重障碍者； 2、严重肺气肿病人，肥尖部位过高易发生气胸者； 3、胸廓畸形致解剖标志不清楚者； 4、做过颈或胸部手术，改变了解剖关系者。
（二）感染
败血症
1. 导管败血症 发生率3%~27%（有感染症 状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其 发生与手术伤口是否感染关系不明确 2. 内源性败血症
(1)广泛小肠切除术后(短肠综合征) ：切除70%以上小肠 (2)小肠疾病 ：硬皮病、系统性红斑狼疮、多发肠瘘等 (3)放射性肠炎 (4)严重腹泻 (5)顽固呕吐：
周绮思和家人获得了 吉尼斯特别生命记录 证书。证书。
周绮思和女儿蔡惟与 惠特林教授
★一、肠外营养支持的适应证
（一）疗效显著的强适应证：
★一、肠内营养的适应证
(二)胃肠道疾病 1．短肠综合征 2．胃肠道瘘 3．炎性肠道疾病 4．胰腺疾病 5．结肠手术与诊断准备 6．其他：憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及
顽固性腹泻。
★一、肠内营养的适应证
(三)术前或术后营养补充 需要择期手术的营养不良病人，于术前经两
周肠内营养，使代谢状况得到改善。 在腹部手术后24小时，小肠蠕动及吸收功能
★一、肠内营养的适应证
EN的可行性主要取决于小肠是否有功能 （一）经口摄食不足或禁忌 1．不能经口摄食：因口腔和咽喉炎症或食管肿瘤手术后。 2．经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大面
积烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗和放疗时。此 外，又如厌食，蛋白质一能量营养不良，抑郁症，恶心或 呕吐时。 3．经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管 意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
复习思考题
1.EN的适应证、禁忌症、并发症？ 2.PN的适应证、禁忌症、并发症？
谢谢
Stanley Dudrick
肠 外 营 养(PN)
是指患者通过胃肠外的静脉途径连 续供给机体所需要的全部营养物质
包括中心静脉营养和周围静脉营养
1
★一、肠外营养支持的适应证
凡不能或不宜经口摄食超过5~7天以上者，是PN的基本适应证。 （一）疗效显著的强适应证：
1. 胃肠道梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等 2. 胃肠道吸收功能障碍
(六)先天性氨基酸代谢缺陷病
二、肠内营养供给途径
口服 管饲 (管喂) 造瘘
管饲营养方式
按供给次数分类 •一次性输注 •间歇性输注 •持续性输注
按照管饲动力分类 •推注 •重力滴注 •输液泵或营养泵输注
肠内营养制剂
流质饮食 混合奶 匀浆饮食 大分子非要素饮食（整蛋白型） 要素饮食（以蛋白水解产物为主）
机械性并发症 胃肠性并发症
腹泻 恶心、呕吐 吸入性肺炎 代谢性并发症（很少）
五、肠内营养监测
肠内营养剂名称、体积、浓度、输注速度 鼻饲管位置。胃内喂养，床头抬高30°~ 45° 检查胃残留物的体积 每次间歇输注后或投给研碎药物后，以20ml水
冲洗鼻饲管 记录能量及蛋白质（氮）的摄入量、每天液体
肠外与肠内 营养支持
营养支持途径(route)
营养支持
胃肠道途径 静脉途径
医院膳食 肠内营养 肠外营养 首选，比例最大
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
教学目标
学习本章的目的是了解危重病人的营养治疗方法，对 于完全不能经口营养支持的则由中心静脉或周围静脉 输注营养素完全的营养制剂。
★三、肠内营养禁忌证
(六)严重吸收不良综合征及衰弱的病人 在肠内营养以前，应给予一段时间的PN，以改善其小肠酶 的活动力及粘膜细胞的状态。
(七)症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人， 都不耐受肠内营养的高糖负荷。
(八)先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内 营养。
★四、肠内营养并发症
（三）与代谢有关的并发症
糖代谢异常 1. 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖 >33.3 mmol/L 很少<22.2 mmol/L，血Na>145 mmol/L，血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。 小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2. 低血糖
（三）与代谢有关的并发症
3. 大剂量放疗、化疗后或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3~5天可恢
复者无须PN） 6. 严重的分解代谢状态（5~7天内胃肠道无法
利用者）如大面积烧伤、大范围手术、败血症等
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
1. 大手术创伤和复合性外伤（5~7天内胃肠道 无法利用者于手术后48小时内开始）
逐渐恢复正常。所以，在主要手术完毕后放 置空肠造口喂养管，术后可及时喂养。
★一、肠内营养的适应证
(四)心血管疾病 心脏病恶病质时，如经口摄人的热量不足
1000kcal／d，则应肠内营养补充。如低 于500kcaL／d，则应采用全肠内营养以维 持其代谢需要。
★一、肠内营养的适应证
(五)肝功能与肾功能衰竭 分别采用特殊应用肠内营养，如HepaticAid与Amin-Aid等。
★三、肠内营养禁忌证
(三)胃部分切除后 不能耐受高渗糖的肠内营养，因易产生倾倒综合征。有的 病人只能耐受缓慢的滴注。
(四)空肠瘘的病人 不论在瘘的上端或下端喂养，均有困难。由于缺乏足够的 小肠吸收面积，不能贸然进行管饲，以免加重病情。
(五)处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营 养。
蛋白质代谢异常
1. 高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2. 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3. 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4. 氨基酸配比不当所致并发症 5. 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
（三）与代谢有关的并发症
脂肪代谢异常 1. 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2. 脂肪超载综合征（脂肪最大用量 3g/kg·d，占总热量70%）
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
肠 内 营 养(EN)
肠内营养是指患者通过口服或管饲摄入不 需消化或只需化学性消化的营养制剂，从 而获得机体所需能量和营养素的营养治疗 方法
多用于不能经口进食或有消化吸收障碍的 患者
谷氨酰胺缺乏
四、PN 制 剂
PN组成成分包括氨基酸、脂肪乳、葡 萄糖、多种维生素、多种微量元素、 电解质和水等。
基本要求：无菌、无毒、无热源；适 宜的pH值和渗透压；良好的相容性、 稳定性、无菌无热源包装等。
当胃肠道有功
1
能但是仅靠EN 还不够满足机 体对营养底物 的需求时，应 将PN与EN结合 起来。
转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。
PN和EN的比较
PN 较完善的制剂系统 提供准确的营养补充 导管并发症 代谢并发较完善的制剂系统 吸收、利用相对不准确 无导管并发症 少有代谢并发症 防止淤胆、保护肝脏 保证屏障功能
考核知识点和考核要求
（一）肠外营养支持的适应症、禁忌症和并发症 领会： 肠外营养支持的适应症、禁忌症和并发症的要点。 （二）肠内营养的适应症、禁忌症和并发症 领会： 肠内营养支持的适应症、禁忌症和并发症的要点。
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
5. 妊娠剧吐或神经性拒食 6. 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良
（大手术前7~10天开始） 7. 入院后7~10天内不能建立充足的肠内营养 8. 炎性粘连性肠梗阻
★三、肠内营养禁忌证
肠内营养不宜应用、或慎用于下列情况： (一)年龄小于3个月的婴儿
不能耐受高渗液体肠内营养的喂养。应采用等渗的婴儿肠 内营养，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足 够的水分。年龄大于1周岁的婴儿可应用肠内营养。 (二)小肠广泛切除后宜采用PN 6～8周，以后采用逐步增 量的肠内营养。
★一、肠外营养支持的适应证
（三）肠外营养支持无肯定疗效的弱适应证
1. 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复，如小于20%体表面
积的烧伤、轻度急性胰腺炎等 2. 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
★二、肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者：如广泛转移的晚期恶性 肿瘤伴恶病质的病人
对于可以经口，但消化道不能充分分解、消化复杂营 养物质，则应用食物的分解物不需要或仅需要简单消 化即可吸收利用。
深刻理解肠外和肠内营养支持有较严格的适应证和禁 忌证。
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
Douglas Wilmore
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 病人一般情况好，短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
★三、肠外营养的并发症
（一）中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿， 动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
出入量、检查全血细胞计数及血液生化指标 每天上午8点收集24h尿，作尿素氮及肌酐排出
量分析。
六、肠外营养的监测
全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; 电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3
天后稳定，视情况每周测1-2次; 肝功能能测定: 1次/1-2周; 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白
下述情况应避免作锁骨下、上静脉穿刺 1、凝血机制有严重障碍者； 2、严重肺气肿病人，肥尖部位过高易发生气胸者； 3、胸廓畸形致解剖标志不清楚者； 4、做过颈或胸部手术，改变了解剖关系者。
（二）感染
败血症
1. 导管败血症 发生率3%~27%（有感染症 状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其 发生与手术伤口是否感染关系不明确 2. 内源性败血症
(1)广泛小肠切除术后(短肠综合征) ：切除70%以上小肠 (2)小肠疾病 ：硬皮病、系统性红斑狼疮、多发肠瘘等 (3)放射性肠炎 (4)严重腹泻 (5)顽固呕吐：
周绮思和家人获得了 吉尼斯特别生命记录 证书。证书。
周绮思和女儿蔡惟与 惠特林教授
★一、肠外营养支持的适应证
（一）疗效显著的强适应证：
★一、肠内营养的适应证
(二)胃肠道疾病 1．短肠综合征 2．胃肠道瘘 3．炎性肠道疾病 4．胰腺疾病 5．结肠手术与诊断准备 6．其他：憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及
顽固性腹泻。
★一、肠内营养的适应证
(三)术前或术后营养补充 需要择期手术的营养不良病人，于术前经两
周肠内营养，使代谢状况得到改善。 在腹部手术后24小时，小肠蠕动及吸收功能
★一、肠内营养的适应证
EN的可行性主要取决于小肠是否有功能 （一）经口摄食不足或禁忌 1．不能经口摄食：因口腔和咽喉炎症或食管肿瘤手术后。 2．经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大面
积烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗和放疗时。此 外，又如厌食，蛋白质一能量营养不良，抑郁症，恶心或 呕吐时。 3．经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管 意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
复习思考题
1.EN的适应证、禁忌症、并发症？ 2.PN的适应证、禁忌症、并发症？
谢谢
Stanley Dudrick
肠 外 营 养(PN)
是指患者通过胃肠外的静脉途径连 续供给机体所需要的全部营养物质
包括中心静脉营养和周围静脉营养
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★一、肠外营养支持的适应证
凡不能或不宜经口摄食超过5~7天以上者，是PN的基本适应证。 （一）疗效显著的强适应证：
1. 胃肠道梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等 2. 胃肠道吸收功能障碍
(六)先天性氨基酸代谢缺陷病
二、肠内营养供给途径
口服 管饲 (管喂) 造瘘
管饲营养方式
按供给次数分类 •一次性输注 •间歇性输注 •持续性输注
按照管饲动力分类 •推注 •重力滴注 •输液泵或营养泵输注
肠内营养制剂
流质饮食 混合奶 匀浆饮食 大分子非要素饮食（整蛋白型） 要素饮食（以蛋白水解产物为主）
机械性并发症 胃肠性并发症
腹泻 恶心、呕吐 吸入性肺炎 代谢性并发症（很少）
五、肠内营养监测
肠内营养剂名称、体积、浓度、输注速度 鼻饲管位置。胃内喂养，床头抬高30°~ 45° 检查胃残留物的体积 每次间歇输注后或投给研碎药物后，以20ml水
冲洗鼻饲管 记录能量及蛋白质（氮）的摄入量、每天液体
肠外与肠内 营养支持
营养支持途径(route)
营养支持
胃肠道途径 静脉途径
医院膳食 肠内营养 肠外营养 首选，比例最大
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
教学目标
学习本章的目的是了解危重病人的营养治疗方法，对 于完全不能经口营养支持的则由中心静脉或周围静脉 输注营养素完全的营养制剂。
★三、肠内营养禁忌证
(六)严重吸收不良综合征及衰弱的病人 在肠内营养以前，应给予一段时间的PN，以改善其小肠酶 的活动力及粘膜细胞的状态。
(七)症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人， 都不耐受肠内营养的高糖负荷。
(八)先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内 营养。
★四、肠内营养并发症
（三）与代谢有关的并发症
糖代谢异常 1. 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖 >33.3 mmol/L 很少<22.2 mmol/L，血Na>145 mmol/L，血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。 小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2. 低血糖
（三）与代谢有关的并发症
3. 大剂量放疗、化疗后或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3~5天可恢
复者无须PN） 6. 严重的分解代谢状态（5~7天内胃肠道无法
利用者）如大面积烧伤、大范围手术、败血症等
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
1. 大手术创伤和复合性外伤（5~7天内胃肠道 无法利用者于手术后48小时内开始）
逐渐恢复正常。所以，在主要手术完毕后放 置空肠造口喂养管，术后可及时喂养。
★一、肠内营养的适应证
(四)心血管疾病 心脏病恶病质时，如经口摄人的热量不足
1000kcal／d，则应肠内营养补充。如低 于500kcaL／d，则应采用全肠内营养以维 持其代谢需要。
★一、肠内营养的适应证
(五)肝功能与肾功能衰竭 分别采用特殊应用肠内营养，如HepaticAid与Amin-Aid等。
★三、肠内营养禁忌证
(三)胃部分切除后 不能耐受高渗糖的肠内营养，因易产生倾倒综合征。有的 病人只能耐受缓慢的滴注。
(四)空肠瘘的病人 不论在瘘的上端或下端喂养，均有困难。由于缺乏足够的 小肠吸收面积，不能贸然进行管饲，以免加重病情。
(五)处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营 养。
蛋白质代谢异常
1. 高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2. 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3. 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4. 氨基酸配比不当所致并发症 5. 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
（三）与代谢有关的并发症
脂肪代谢异常 1. 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2. 脂肪超载综合征（脂肪最大用量 3g/kg·d，占总热量70%）
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
肠 内 营 养(EN)
肠内营养是指患者通过口服或管饲摄入不 需消化或只需化学性消化的营养制剂，从 而获得机体所需能量和营养素的营养治疗 方法
多用于不能经口进食或有消化吸收障碍的 患者
谷氨酰胺缺乏
四、PN 制 剂
PN组成成分包括氨基酸、脂肪乳、葡 萄糖、多种维生素、多种微量元素、 电解质和水等。
基本要求：无菌、无毒、无热源；适 宜的pH值和渗透压；良好的相容性、 稳定性、无菌无热源包装等。
当胃肠道有功
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能但是仅靠EN 还不够满足机 体对营养底物 的需求时，应 将PN与EN结合 起来。
转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。
PN和EN的比较
PN 较完善的制剂系统 提供准确的营养补充 导管并发症 代谢并发较完善的制剂系统 吸收、利用相对不准确 无导管并发症 少有代谢并发症 防止淤胆、保护肝脏 保证屏障功能
考核知识点和考核要求
（一）肠外营养支持的适应症、禁忌症和并发症 领会： 肠外营养支持的适应症、禁忌症和并发症的要点。 （二）肠内营养的适应症、禁忌症和并发症 领会： 肠内营养支持的适应症、禁忌症和并发症的要点。