第十二章 PNEN(肠外与肠内营养支持)
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2. 中度应激状态：中度手术或创伤、30%~50%体表 面积的烧伤、神经系统外伤等 3. 肠瘘 4. 肠道炎性疾病
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
5. 妊娠剧吐或神经性拒食 6. 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良
（大手术前7~10天开始） 7. 入院后7~10天内不能建立充足的肠内营养 8. 炎性粘连性肠梗阻
★三、肠内营养禁忌证
肠内营养不宜应用、或慎用于下列情况： (一)年龄小于3个月的婴儿
不能耐受高渗液体肠内营养的喂养。应采用等渗的婴儿肠 内营养，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足 够的水分。年龄大于1周岁的婴儿可应用肠内营养。 (二)小肠广泛切除后宜采用PN 6～8周，以后采用逐步增 量的肠内营养。
★一、肠外营养支持的适应证
（三）肠外营养支持无肯定疗效的弱适应证
1. 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复，如小于20%体表面
积的烧伤、轻度急性胰腺炎等 2. 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
★二、肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者：如广泛转移的晚期恶性 肿瘤伴恶病质的病人
对于可以经口，但消化道不能充分分解、消化复杂营 养物质，则应用食物的分解物不需要或仅需要简单消 化即可吸收利用。
深刻理解肠外和肠内营养支持有较严格的适应证和禁 忌证。
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
Douglas Wilmore
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 病人一般情况好，短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
★三、肠外营养的并发症
（一）中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿， 动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
出入量、检查全血细胞计数及血液生化指标 每天上午8点收集24h尿，作尿素氮及肌酐排出
量分析。
六、肠外营养的监测
全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; 电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3
天后稳定，视情况每周测1-2次; 肝功能能测定: 1次/1-2周; 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白
下述情况应避免作锁骨下、上静脉穿刺 1、凝血机制有严重障碍者； 2、严重肺气肿病人，肥尖部位过高易发生气胸者； 3、胸廓畸形致解剖标志不清楚者； 4、做过颈或胸部手术，改变了解剖关系者。
（二）感染
败血症
1. 导管败血症 发生率3%~27%（有感染症 状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其 发生与手术伤口是否感染关系不明确 2. 内源性败血症
(1)广泛小肠切除术后(短肠综合征) ：切除70%以上小肠 (2)小肠疾病 ：硬皮病、系统性红斑狼疮、多发肠瘘等 (3)放射性肠炎 (4)严重腹泻 (5)顽固呕吐：
周绮思和家人获得了 吉尼斯特别生命记录 证书。证书。
周绮思和女儿蔡惟与 惠特林教授
★一、肠外营养支持的适应证
（一）疗效显著的强适应证：
★一、肠内营养的适应证
(二)胃肠道疾病 1．短肠综合征 2．胃肠道瘘 3．炎性肠道疾病 4．胰腺疾病 5．结肠手术与诊断准备 6．其他：憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及
顽固性腹泻。
★一、肠内营养的适应证
(三)术前或术后营养补充 需要择期手术的营养不良病人，于术前经两
周肠内营养，使代谢状况得到改善。 在腹部手术后24小时，小肠蠕动及吸收功能
★一、肠内营养的适应证
EN的可行性主要取决于小肠是否有功能 （一）经口摄食不足或禁忌 1．不能经口摄食：因口腔和咽喉炎症或食管肿瘤手术后。 2．经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大面
积烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗和放疗时。此 外，又如厌食，蛋白质一能量营养不良，抑郁症，恶心或 呕吐时。 3．经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管 意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
复习思考题
1.EN的适应证、禁忌症、并发症？ 2.PN的适应证、禁忌症、并发症？
谢谢
Stanley Dudrick
肠 外 营 养(PN)
是指患者通过胃肠外的静脉途径连 续供给机体所需要的全部营养物质
包括中心静脉营养和周围静脉营养
1
★一、肠外营养支持的适应证
凡不能或不宜经口摄食超过5~7天以上者，是PN的基本适应证。 （一）疗效显著的强适应证：
1. 胃肠道梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等 2. 胃肠道吸收功能障碍
(六)先天性氨基酸代谢缺陷病
二、肠内营养供给途径
口服 管饲 (管喂) 造瘘
管饲营养方式
按供给次数分类 •一次性输注 •间歇性输注 •持续性输注
按照管饲动力分类 •推注 •重力滴注 •输液泵或营养泵输注
肠内营养制剂
流质饮食 混合奶 匀浆饮食 大分子非要素饮食（整蛋白型） 要素饮食（以蛋白水解产物为主）
机械性并发症 胃肠性并发症
腹泻 恶心、呕吐 吸入性肺炎 代谢性并发症（很少）
五、肠内营养监测
肠内营养剂名称、体积、浓度、输注速度 鼻饲管位置。胃内喂养，床头抬高30°~ 45° 检查胃残留物的体积 每次间歇输注后或投给研碎药物后，以20ml水
冲洗鼻饲管 记录能量及蛋白质（氮）的摄入量、每天液体
肠外与肠内 营养支持
营养支持途径(route)
营养支持
胃肠道途径 静脉途径
医院膳食 肠内营养 肠外营养 首选，比例最大
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
教学目标
学习本章的目的是了解危重病人的营养治疗方法，对 于完全不能经口营养支持的则由中心静脉或周围静脉 输注营养素完全的营养制剂。
★三、肠内营养禁忌证
(六)严重吸收不良综合征及衰弱的病人 在肠内营养以前，应给予一段时间的PN，以改善其小肠酶 的活动力及粘膜细胞的状态。
(七)症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人， 都不耐受肠内营养的高糖负荷。
(八)先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内 营养。
★四、肠内营养并发症
（三）与代谢有关的并发症
糖代谢异常 1. 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖 >33.3 mmol/L 很少<22.2 mmol/L，血Na>145 mmol/L，血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。 小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2. 低血糖
（三）与代谢有关的并发症
3. 大剂量放疗、化疗后或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3~5天可恢
复者无须PN） 6. 严重的分解代谢状态（5~7天内胃肠道无法
利用者）如大面积烧伤、大范围手术、败血症等
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
1. 大手术创伤和复合性外伤（5~7天内胃肠道 无法利用者于手术后48小时内开始）
逐渐恢复正常。所以，在主要手术完毕后放 置空肠造口喂养管，术后可及时喂养。
★一、肠内营养的适应证
(四)心血管疾病 心脏病恶病质时，如经口摄人的热量不足
1000kcal／d，则应肠内营养补充。如低 于500kcaL／d，则应采用全肠内营养以维 持其代谢需要。
★一、肠内营养的适应证
(五)肝功能与肾功能衰竭 分别采用特殊应用肠内营养，如HepaticAid与Amin-Aid等。
★三、肠内营养禁忌证
(三)胃部分切除后 不能耐受高渗糖的肠内营养，因易产生倾倒综合征。有的 病人只能耐受缓慢的滴注。
(四)空肠瘘的病人 不论在瘘的上端或下端喂养，均有困难。由于缺乏足够的 小肠吸收面积，不能贸然进行管饲，以免加重病情。
(五)处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营 养。
蛋白质代谢异常
1. 高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2. 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3. 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4. 氨基酸配比不当所致并发症 5. 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
（三）与代谢有关的并发症
脂肪代谢异常 1. 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2. 脂肪超载综合征（脂肪最大用量 3g/kg·d，占总热量70%）
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
肠 内 营 养(EN)
肠内营养是指患者通过口服或管饲摄入不 需消化或只需化学性消化的营养制剂，从 而获得机体所需能量和营养素的营养治疗 方法
多用于不能经口进食或有消化吸收障碍的 患者
谷氨酰胺缺乏
四、PN 制 剂
PN组成成分包括氨基酸、脂肪乳、葡 萄糖、多种维生素、多种微量元素、 电解质和水等。
基本要求：无菌、无毒、无热源；适 宜的pH值和渗透压；良好的相容性、 稳定性、无菌无热源包装等。
当胃肠道有功
1
能但是仅靠EN 还不够满足机 体对营养底物 的需求时，应 将PN与EN结合 起来。
转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。
PN和EN的比较
PN 较完善的制剂系统 提供准确的营养补充 导管并发症 代谢并发较完善的制剂系统 吸收、利用相对不准确 无导管并发症 少有代谢并发症 防止淤胆、保护肝脏 保证屏障功能
考核知识点和考核要求
（一）肠外营养支持的适应症、禁忌症和并发症 领会： 肠外营养支持的适应症、禁忌症和并发症的要点。 （二）肠内营养的适应症、禁忌症和并发症 领会： 肠内营养支持的适应症、禁忌症和并发症的要点。
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
5. 妊娠剧吐或神经性拒食 6. 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良
（大手术前7~10天开始） 7. 入院后7~10天内不能建立充足的肠内营养 8. 炎性粘连性肠梗阻
★三、肠内营养禁忌证
肠内营养不宜应用、或慎用于下列情况： (一)年龄小于3个月的婴儿
不能耐受高渗液体肠内营养的喂养。应采用等渗的婴儿肠 内营养，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足 够的水分。年龄大于1周岁的婴儿可应用肠内营养。 (二)小肠广泛切除后宜采用PN 6～8周，以后采用逐步增 量的肠内营养。
★一、肠外营养支持的适应证
（三）肠外营养支持无肯定疗效的弱适应证
1. 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复，如小于20%体表面
积的烧伤、轻度急性胰腺炎等 2. 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
★二、肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者：如广泛转移的晚期恶性 肿瘤伴恶病质的病人
对于可以经口，但消化道不能充分分解、消化复杂营 养物质，则应用食物的分解物不需要或仅需要简单消 化即可吸收利用。
深刻理解肠外和肠内营养支持有较严格的适应证和禁 忌证。
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
Douglas Wilmore
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 病人一般情况好，短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
★三、肠外营养的并发症
（一）中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿， 动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
出入量、检查全血细胞计数及血液生化指标 每天上午8点收集24h尿，作尿素氮及肌酐排出
量分析。
六、肠外营养的监测
全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; 电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3
天后稳定，视情况每周测1-2次; 肝功能能测定: 1次/1-2周; 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白
下述情况应避免作锁骨下、上静脉穿刺 1、凝血机制有严重障碍者； 2、严重肺气肿病人，肥尖部位过高易发生气胸者； 3、胸廓畸形致解剖标志不清楚者； 4、做过颈或胸部手术，改变了解剖关系者。
（二）感染
败血症
1. 导管败血症 发生率3%~27%（有感染症 状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其 发生与手术伤口是否感染关系不明确 2. 内源性败血症
(1)广泛小肠切除术后(短肠综合征) ：切除70%以上小肠 (2)小肠疾病 ：硬皮病、系统性红斑狼疮、多发肠瘘等 (3)放射性肠炎 (4)严重腹泻 (5)顽固呕吐：
周绮思和家人获得了 吉尼斯特别生命记录 证书。证书。
周绮思和女儿蔡惟与 惠特林教授
★一、肠外营养支持的适应证
（一）疗效显著的强适应证：
★一、肠内营养的适应证
(二)胃肠道疾病 1．短肠综合征 2．胃肠道瘘 3．炎性肠道疾病 4．胰腺疾病 5．结肠手术与诊断准备 6．其他：憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及
顽固性腹泻。
★一、肠内营养的适应证
(三)术前或术后营养补充 需要择期手术的营养不良病人，于术前经两
周肠内营养，使代谢状况得到改善。 在腹部手术后24小时，小肠蠕动及吸收功能
★一、肠内营养的适应证
EN的可行性主要取决于小肠是否有功能 （一）经口摄食不足或禁忌 1．不能经口摄食：因口腔和咽喉炎症或食管肿瘤手术后。 2．经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大面
积烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗和放疗时。此 外，又如厌食，蛋白质一能量营养不良，抑郁症，恶心或 呕吐时。 3．经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管 意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
复习思考题
1.EN的适应证、禁忌症、并发症？ 2.PN的适应证、禁忌症、并发症？
谢谢
Stanley Dudrick
肠 外 营 养(PN)
是指患者通过胃肠外的静脉途径连 续供给机体所需要的全部营养物质
包括中心静脉营养和周围静脉营养
1
★一、肠外营养支持的适应证
凡不能或不宜经口摄食超过5~7天以上者，是PN的基本适应证。 （一）疗效显著的强适应证：
1. 胃肠道梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等 2. 胃肠道吸收功能障碍
(六)先天性氨基酸代谢缺陷病
二、肠内营养供给途径
口服 管饲 (管喂) 造瘘
管饲营养方式
按供给次数分类 •一次性输注 •间歇性输注 •持续性输注
按照管饲动力分类 •推注 •重力滴注 •输液泵或营养泵输注
肠内营养制剂
流质饮食 混合奶 匀浆饮食 大分子非要素饮食（整蛋白型） 要素饮食（以蛋白水解产物为主）
机械性并发症 胃肠性并发症
腹泻 恶心、呕吐 吸入性肺炎 代谢性并发症（很少）
五、肠内营养监测
肠内营养剂名称、体积、浓度、输注速度 鼻饲管位置。胃内喂养，床头抬高30°~ 45° 检查胃残留物的体积 每次间歇输注后或投给研碎药物后，以20ml水
冲洗鼻饲管 记录能量及蛋白质（氮）的摄入量、每天液体
肠外与肠内 营养支持
营养支持途径(route)
营养支持
胃肠道途径 静脉途径
医院膳食 肠内营养 肠外营养 首选，比例最大
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
教学目标
学习本章的目的是了解危重病人的营养治疗方法，对 于完全不能经口营养支持的则由中心静脉或周围静脉 输注营养素完全的营养制剂。
★三、肠内营养禁忌证
(六)严重吸收不良综合征及衰弱的病人 在肠内营养以前，应给予一段时间的PN，以改善其小肠酶 的活动力及粘膜细胞的状态。
(七)症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人， 都不耐受肠内营养的高糖负荷。
(八)先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内 营养。
★四、肠内营养并发症
（三）与代谢有关的并发症
糖代谢异常 1. 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖 >33.3 mmol/L 很少<22.2 mmol/L，血Na>145 mmol/L，血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。 小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2. 低血糖
（三）与代谢有关的并发症
3. 大剂量放疗、化疗后或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3~5天可恢
复者无须PN） 6. 严重的分解代谢状态（5~7天内胃肠道无法
利用者）如大面积烧伤、大范围手术、败血症等
★一、肠外营养支持的适应证
（二）有一定疗效的中适应证
1. 大手术创伤和复合性外伤（5~7天内胃肠道 无法利用者于手术后48小时内开始）
逐渐恢复正常。所以，在主要手术完毕后放 置空肠造口喂养管，术后可及时喂养。
★一、肠内营养的适应证
(四)心血管疾病 心脏病恶病质时，如经口摄人的热量不足
1000kcal／d，则应肠内营养补充。如低 于500kcaL／d，则应采用全肠内营养以维 持其代谢需要。
★一、肠内营养的适应证
(五)肝功能与肾功能衰竭 分别采用特殊应用肠内营养，如HepaticAid与Amin-Aid等。
★三、肠内营养禁忌证
(三)胃部分切除后 不能耐受高渗糖的肠内营养，因易产生倾倒综合征。有的 病人只能耐受缓慢的滴注。
(四)空肠瘘的病人 不论在瘘的上端或下端喂养，均有困难。由于缺乏足够的 小肠吸收面积，不能贸然进行管饲，以免加重病情。
(五)处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营 养。
蛋白质代谢异常
1. 高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2. 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3. 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4. 氨基酸配比不当所致并发症 5. 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
（三）与代谢有关的并发症
脂肪代谢异常 1. 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2. 脂肪超载综合征（脂肪最大用量 3g/kg·d，占总热量70%）
授课内容
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
肠内营养 (enteral nutrition，EN)
肠 内 营 养(EN)
肠内营养是指患者通过口服或管饲摄入不 需消化或只需化学性消化的营养制剂，从 而获得机体所需能量和营养素的营养治疗 方法
多用于不能经口进食或有消化吸收障碍的 患者
谷氨酰胺缺乏
四、PN 制 剂
PN组成成分包括氨基酸、脂肪乳、葡 萄糖、多种维生素、多种微量元素、 电解质和水等。
基本要求：无菌、无毒、无热源；适 宜的pH值和渗透压；良好的相容性、 稳定性、无菌无热源包装等。
当胃肠道有功
1
能但是仅靠EN 还不够满足机 体对营养底物 的需求时，应 将PN与EN结合 起来。
转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。
PN和EN的比较
PN 较完善的制剂系统 提供准确的营养补充 导管并发症 代谢并发较完善的制剂系统 吸收、利用相对不准确 无导管并发症 少有代谢并发症 防止淤胆、保护肝脏 保证屏障功能
考核知识点和考核要求
（一）肠外营养支持的适应症、禁忌症和并发症 领会： 肠外营养支持的适应症、禁忌症和并发症的要点。 （二）肠内营养的适应症、禁忌症和并发症 领会： 肠内营养支持的适应症、禁忌症和并发症的要点。