卫生部结直肠癌诊疗规范解读

结直肠癌分期 N分期
Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3 枚区域淋巴结转移 N1a 有1 枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组 织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴 结转移 N2 有4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移
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摘自ASCO－GI 2010文集 P42。 EVMI -extramural venous Invasion
直肠癌的术前评价
• 推荐MRI或经直肠腔内超声
支架置 入术
结肠切除术 加区域淋巴 结清扫
局部无法切除或 临床上不能耐受
内科治疗（详见 化疗方案）
可切除的同时性肝/肺转移处理流程
存在梗 阻和明 显出血 的可能 性
术前治 疗
可切除的、 同时性肝 或肺转移
结肠 切除 术
全身 化疗
切除 转移 灶
术后辅 助化疗， 推荐化 疗疗程6 个月
同期或分期行结 肠切除术及转移 灶切除
手术切除+ 化疗
术前化疗 切除
若原化疗方案有效则继续 原方案化疗，无效则换方 案
转移灶不可切除的结直肠癌处理
全身联合化疗或 5-Fu/放疗或卡培 他滨/放疗或 直肠病灶切除 或 激 光再通术 或 结肠造口术或 支架 置入
是
有症状者 转移灶不可 切除或临床 上不能耐受 手术
切除 内科治疗
无症状 者
内科 治疗
结直肠癌辅助治疗
结直肠癌辅助治疗
I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不 推荐辅助治疗。 高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、 血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标 本检出淋巴结不足(少于12枚)。 神经周围浸润新增为全身复发的高危因素。 （2011NCCN指南）
分级与组织学类型的关系
监测与 随访
化疗前检测肿瘤K-ras基因状态
不可切除同时性肝/肺转移处理流程
存在或 估计将 要发生 梗阻或 明显出 血 不存 在梗 阻和 明显 出血 可能 姑息 性结 直肠 癌切 除术 内科 规范 治疗 结直肠切 除和消融 治疗 同期或分 期行结直 肠切除术 及肺和肝 转移灶切 除 监测 随访
不可切 除的、 同时性 肝或肺 转移
化疗药物使用的一些问题
具有V600E BRAF突变的患者，似乎预后更差。 现时有限的资料提示，患者存在V600E突变 时，一线治疗进展后使用抗EGFR单抗治疗 是无效的。
如果初始使用西妥昔单抗治疗，那么在二 线或者随后的治疗中均不应再使用西妥昔 单抗。
几种常用的化疗方案
FOLFOX mFOLFOX6 奥沙利铂85 mg/m2静脉输注2小时，第1天 LV 400 mg/m2静脉输注2小时，第1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后 1,200 mg/m2/d×2天持续静脉输注（总量 2,400 mg/m2，输注46~48小时） 每2周重复
结直肠癌分期 M分期
Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如 肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位 或腹膜转移
直肠癌术前分期准确性
• •
• •
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重新评估 可切除性
否
检测与随访流程
病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个 月 1次，总共 5年，5年后每年1次 监测CEA*、CA19-9，每3-6个月 1次，共2年，然后 每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次 腹/盆超声、胸片每3~6个月 1次，共2年，然后每 6 个月1 次，总共 5年，5年后每年1次 腹/盆CT或MRI每年1次 术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如 未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出 现的大肠腺瘤均推荐切除 PET-CT不是常规推荐的检查项目
N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-N2 任何N 任何N
M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b
Dukes* － A A B B B C C C C C C C C —
术前 治疗
全身化疗
化疗前检测肿瘤K-ras基因状态
异时性转移的结直肠癌处理
不可切除 异时性 转移
化疗
每2个月重 新评价是 否可切除
不可切 除
可切除
切除+全身 化疗
化疗
化疗前检测肿瘤K-ras基因状态
可切除异时性转移的结直肠癌处理
见不可切除转 移灶处理
可切除的 异时性转 移
不可切除 考虑PETCT检查 可切除
观察 推荐辅助化 疗或放化疗 监测与随访
经腹 切除
pT3,N0,M0或 pT1-3,N1-2
cT1患者 可局部切 除
pT1Nx, 预后不 良的组织学特征 或T2Nx
pT1,Nx，预后良 好的组织学特征
观察
Ⅱ/Ⅲ期直肠癌处理流程
术前同步放 化疗
不耐受或不 愿术前治疗 手术切除 辅助化疗 术后辅助放 化疗 可切除，手 术
T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌，推荐术前新 辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建 议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧 啶类单药。
晚期/转移性结直肠癌化疗
在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态，EGFR不 推荐作为常规检查项目。
联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结 直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化 疗方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔 单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者,左半结 肠癌患者) ，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐 珠单抗。
cTNM 是临床分期， pTNM 是病理分期； y TNM用于接受新辅助 治疗后的肿瘤分期 rTNM用于经治疗获得一段无瘤间 期后复发的患者
结直肠癌分期 T分期
Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯 无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
T分期 Ex-muralD/mm N分期 CRM DM ___________________________________________________________________
MRI +++ +++ +++ +++ -
•
• • •
• •
EUS
CT PET
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++
+ +
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结直肠癌肝转移新辅助化疗
结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切 除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合 靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基 因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗 化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋ 醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧 啶＋醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨＋奥 沙利铂）。建议治疗时限2-3个月。
腺瘤可疑恶变处理流程
腺瘤可 疑恶变
结肠镜检 查,病理 评估,标 记癌性息 肉的部位 ,(肠镜检 查时或术 前)
标本是 否完整 切除？ 是否具 备预后 良好的 组织学 特征？
观察
是
否
切除足够的 肠管，清扫 区域淋巴结， 整块切除。
直肠癌经肛切除标准
Ⅰ期结直肠癌处理流程
cT1-2,N0( 推荐腔内 超声和MRI 诊断) pT1-2,N0,M0
cT3,N0 或 任 何cT,N1-2
手术切除
cT4和/或局部 不可切除
同步放化疗
评估可切除 性
不可切除， 放化疗
所有病例均需定期观察随访
Ⅱ/Ⅲ期结肠癌处理流程
可切除，无梗阻
结肠切除术加区 域淋巴结清扫
一期结肠切除术 加区域淋巴结清 扫或改道术
适合切除的结肠 癌（非M1）
可切除，无梗阻 （术前未行肠道 准备）
分级
WHO 四级分法
组织学类型
低级 别 高级 别
高分化 ( 管状 ) 腺癌，乳头状腺 Ⅰ级 癌 Ⅱ级 中分化(管状)腺癌
Ⅲ级 低分化 ( 管状 ) 腺癌，黏液腺癌， Ⅳ级 印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌
Ⅱ期结直肠癌的辅助治疗
无高危因素者，建议随访观察，或者单药 氟尿嘧啶类药物化疗。
有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案 推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙 利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6 个月。有条件者建议检测组织标本MMR或 MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶 类药物的单药辅助化疗。
若FOLFOX或CapeOX治疗3个月后或如果出现 严重的神经毒性（>3度）时，应积极考虑 停用奥沙利铂，并以其他药物（氟嘧啶类+ 贝伐单抗）维持，直至肿瘤进展。若之前 停药是因神经毒性而非疾病进展，那肿瘤 进展后可以重新启用奥沙利铂。 尚未证实EGFR检测具有疗效预测价值，因 此不常规推荐EGFR检测。
提供结肿瘤的临床分期 明确与周围脏器的关系
评价肿瘤对各种治疗的反应
肿瘤距环切缘< 2mm
结直肠癌分期
期别 0 Ⅰ
ⅡA ⅡB ⅡC ⅢA
ⅢB
ⅢC
ⅣA ⅣB
T Tis T1 T2 T3 T4a T4b T1-T2 T1 T3-T4a T2-T3 T1-T2 T4a T3-T4a T4b 任何T 任何T
几种常用的化疗方案
CapeOX 奥沙利铂130 mg/m2，第1天 卡培他滨850~1,000 mg/m2，每日2次，持续 14天 每3周重复 卡培他滨 单药方案 2,000~2,500 mg/m2/天，分两次口服，第1~14 天，随后休息7天 每3周重复
几种常用的化疗方案
复发转移处理流程
可切除的切除，不可切除 的放化疗综合治疗
CEA持续升高
体格检查， 结肠镜检查， 胸/腹/盆腔 CT 检查，考 虑PET-CT 检 查
局部复发 阳性结果 异时性转移
阴性结果
PET-CT 检查 ，3个月后复 查胸腹盆 CT
结直肠癌的新辅助治疗
推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的 直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠 癌患者术前行新辅助治疗。 化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5FU/ LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限 2-3个月。
卫生部结直肠癌诊疗规范解读
综合NCCN指南2017版的一些认识
结直肠癌的诊断流程
实验室检查 血尿粪、肿瘤 指标 影像检查： 病史体征
体格检查 （强调直肠指检）
疑似病例无病理确 诊或急诊情况可选 择剖腹探查术
BE、超声、 CT/MRI、 PET-CT* 内窥镜检查 ＋活检病理
明确诊断及分 期后按不同分 期治疗
Ⅲ期结直肠癌患者辅助治疗
推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、 卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟 尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。 贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立 替康不应该用于II期或III期患者的辅助化疗， 除非是临床试验。 化疗不应超过6个月。
直肠癌辅助放化疗
FOLFIRI 伊立替康180 mg/m2静脉输注30~90分钟， 第1天 LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注，第1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1天，然后 1,200 mg/m2/d×2天持续静脉输注（总量 2,400 mg/m2，输注46~48小时） 每2周重复
晚期/转移性结直肠癌化疗
晚期/转移性结直肠癌化疗
不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡 培他滨单药。 晚期患者若一般状况或器官功能状况很差， 推荐最佳支持治疗，不建议化疗。
如果转移复发局限于肝，建议考虑针对肝 病灶的局部治疗。
晚期/转移性结直肠癌化疗
结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评 估，判定能否有机会再次切除，是否适合 术前放化疗。如与放疗联合，可以根据患 者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化 疗，如仅适于化疗，则采用上述晚期患者 药物治疗原则。 术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注 化疗目前不常规推荐应用。
化疗药物使用的一些问题