狂犬病暴露解析及伤口处理

伤口处置顺序
1. 2. 3. 4. 5.
冲洗伤口；
清创； 应用被动免疫制剂； 缝合伤口； 注射疫苗。
特殊部位的伤口处理。 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗， 一般不用任何消毒剂。 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成， 冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒 息。 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注 意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术 后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢 复。
被动免疫制剂的种类
– 人源狂犬病免疫球蛋白；
– 马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 F（ab´）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白。
人源狂犬病免疫球蛋白
• 优点
– 异源性小； – 接种不良反应发生率低； – 使用较为安全，不需做皮试； – 半衰期为21天左右。
注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被 动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小 均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩 余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的 肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩 余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜 方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸 部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧 大腿外侧肌群。
被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量， 一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公 斤体重20个国际单位（20IU/kg），如计算剂量不 足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免 疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 。
被动免疫制剂适用人群
– Ⅲ级暴露者；
– 免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者； – 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动 物时的Ⅱ级暴露者。
头 面 部 咬 伤 肌 肉 注 射 部 位
头 面 部 以 下 咬 伤 肌 肉 注 射 部 位
如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免 疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍 可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂 犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注 射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂 。
• 为什么越早越好？
• 最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、消 毒及应用被动免疫制剂、应用合格疫苗。
处理越早风险越小
预防免疫，越早越好
一旦感染 (被动物致伤)
病毒开始在伤口局部复制繁殖
在侵入神经系 统前及早采取 措施


一旦与外周神经结合
病毒开始向中枢神经系统移动
侵入神经系统后 没有任何有效手 段阻止病程发展
首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好
接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和 28天各注射狂犬病疫苗 1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年 龄，每针次均接种1个剂量。 注射部位： 上臂三角肌肌内注射， 2 岁以下婴幼儿可在 大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射（臀部脂肪太厚）。 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴 露数月而一直未接种狂犬疫苗者也应当按照接种程序接种疫 苗。
冲洗和消毒后伤口处理（一）
何种情况下缝合? 伤口较大； 面部重伤影响面容时； 其它。
冲洗和消毒后伤口处理（二）
伤口缝合的方式：
– 一期缝合； – 延期缝合；
– 一期或者延期缝合原则。
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冲洗和消毒后伤口处理（三）
如何缝合暴露后伤口？
– 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射， 使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后 （不低于2小时）再行缝合和包扎； – 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染 物及分泌物的排除； – 缝合应是松散的，以便于继续引流。
因。
判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬 病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。
• Ⅲ级暴露者必须是三步处理；重要性是同等的！ • 缺一步必须说明原因并且要签字 • 标准化处理是保护自己最好的方法！
伤口处理
伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早 越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。 清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。 伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂） 和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤 处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口 洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口 处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者 高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。 消毒处理：彻底冲洗后用2～3%碘酒或者75%酒精涂擦伤 口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。
• 强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明 书。 • 婴幼儿：以前是6岁，现在明确是2岁以下大腿前 外侧肌注射。 • 禁止臀部注射： 由于臀部脂肪较厚，狂犬病 疫苗的吸收情况难以预测,而且 腹股沟免疫反应差。
• 必须强调按时全程； • 病人自己没按时来可以，但是医务人员不能够算 错时间； • 具体工作：前三针是基础免疫，错后时间太多重 来；无特别情况不要提前。第四、五针可以时间 长点，错后了原免疫程序间隔时间相应顺延 。
一旦症状出现
死亡几乎 不可避免
狂犬病病毒的理化特性
• 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲 醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下）， 碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭； • 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃ 30～ 60分钟或100℃ 2分钟即失去活力，因此也易被巴 氏消毒法消毒； • 不易被酚或来苏尔溶液杀灭； • 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。
规范处置与伤口缝合的关系： • 规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会
增加风险。
• 感染概率相差很小！可是美容、功能恢复相差很大。
伤口处理目的


最大限度清除污染在伤口上的病毒； 水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒 残留量； 狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较 为敏感从而杀灭病毒。
规范的处理－－ 可大大降低伤口内病毒残留量
伤口处理具体步骤方法
1、首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神
经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据；
2、用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，反复冲洗； 3、用无菌敷料保护伤口； 4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围； 5、麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦（II级暴露或者不严重的III级暴露可以不 经过第5个步骤）；
对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/ 涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局 部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进 行肌肉注射。
被动免疫制剂的注射注意事项（一）

应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）；
开始疫苗接种后7天内注射被动免疫制剂仍有效； • 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围； • 避免多次重复针刺进伤口； • 所有伤口均需覆盖； • 在伤口内滴数滴被动免疫制剂； • 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注 射。
暴露分级释义
III级：符合以下情况之一者
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯 穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为 肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等 各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养 动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动 物唾液、血液及其它分泌物污染
在唾液中排出病毒
进入大脑细胞引起全脑炎 （死亡率100%）
在神经系统中向心性移动
通过肌肉周围神经末梢进 入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制
被动物咬伤而感染病毒
人对狂犬病毒的易感性
人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感 染者。 人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为 30-70%，如能及时规范处理伤口、接种疫 苗、注射免疫球蛋白 /抗血清，发生率可降 到 1% 以下。（从 30-70% 到 1% ，可见规范 处理的重要性。）
出血的损伤或者粘膜接触
分级确认
处置原则
判定为I级暴露者，无需进行处置。
判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种
狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的
，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健
康时，按照Ⅲ级暴露处置。
为什么头面部且致伤动物不能确定健康时，按
照Ⅲ级暴露处置：发病概率高、冲洗困难是主要原
伤口边缘进针； 深度超过伤口； 边注射边退针；
狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接 种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、 硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应 可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使 用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一 种狂犬病疫苗继续原有程序。
狂犬疫苗接种毒副反应的注意事项：
• 无任何禁忌症； • 出现反应不要重新接种； • 局部红肿、硬结不能够轻易诊断感染。
暴露分级释义
I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔
简单说就是有接触未受伤
暴露分级释义
II级：符合以下情况之一者
1、裸露的皮肤被轻咬 2、无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血
注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判 断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛 为I级，不能够肯定时算II级。
6、使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口； 7、用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注 射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底， 交替 至少15分钟； 8、用双氧水、生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸 尽，避免在伤口处残留肥皂水； 9、消毒伤口： 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口； 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理。
狂犬病暴露预防处置工作 规范解析及伤口处理
成都市第六人民医院急诊科 周 超
狂犬病的主要传染源
区域 亚洲 非洲 拉丁美洲 北美洲 加勒比海地区 西欧 东欧 主要宿主 狗，狼，猫，猫鼬， 狗，豺，猫鼬，狐狸 狗，蝙蝠 臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 猫鼬 狐狸 ，蝙蝠 狐狸，狗
•几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。
伤口是否缝合
如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗 生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位 置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料 覆盖创面。 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合 的，在完成清创消毒后，应当先用狂犬病人免疫球蛋白作伤 口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数 小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应 当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗 生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染 。
•亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 •欧美发达国家野生动物是主要的传染源。
定义
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者 不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、 舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、 粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或 者组织。（有可能接触病毒）
发病机理
通过神经进入分泌腺体：
冲洗和消毒后伤口处理（四）
伤口缝合以后注意事项：
– 每日换药，观察伤口情况 – 必要时拆除。
冲洗和消毒后伤口处理（五）
如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆
除； 应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。


冲洗和消毒后伤口处理（六）
当伤口较深污染严重者：
– 注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它 病原微生物感染； – 用双氧水冲洗。
狂犬病暴露后的风险
头面部多处咬伤：50－80％
手指手掌手臂多处咬伤：15－40％
一般情况： 10 ％以下是否发病跟很多因 素有关
按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三
级。 I级：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为； Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤 、擦伤为； Ⅲ级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或 者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为。