白破疫苗接种知情告知书存根

白喉破伤风二联疫苗接种知情告知书存根

受种者姓名：出生日期：年月日

请家长或监护人仔细阅读以下内容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认

一、同意接种

家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位

接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期

二、拒绝接种

家长或监护人签名：时间：年月日

供预防接种门诊存档

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白喉破伤风二联疫苗接种知情告知书

【疾病知识】白喉是由白喉棒状杆菌引起的对儿童健康威胁极大的急性呼吸道传染病，其临床表现为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，以及外毒素引起的中毒症状。破伤风是一种创伤感染性疾病，在皮肤创伤时，破伤风芽孢带入伤口，产生破伤风毒素导致肌肉强直、阵发性痉挛，最后可因窒息、心力衰竭死亡。为预防白喉、破伤风，国家将白破二联疫苗纳入了国家免疫规划，学龄儿童需接种。

【疫苗知识】该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。接种对象为6-12岁儿童，于儿童满6岁时接种一剂。

【注意事项】1、已知对疫苗任何成分过敏或既往接种百白破三联疫苗过敏者不能接种该疫苗。

2、接种后反应轻微，有的接种局部可有红肿、疼痛、发痒、或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理，即可消退。

3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。