骨科手术护理常规

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第四章骨科手术配合

第一节脊柱手术

一、颈椎前路椎间盘摘除植骨融合术

【应用解剖】

颈椎前路位置较浅,一个典型的颈椎包括椎体、椎弓和横突,椎体相对较小,呈椭圆形,横径大于矢径。椎体前下缘唇样向下,椎体两侧上缘向外上,与上一椎体外侧下缘之间形成钩椎关节。椎体的宽度和高度在颈2~颈6分别为17mm和15mm,颈7分别为20 mm和17 mm,而在椎体后壁中矢面上高度为11~13 mm。

【手术适应证】

1.脊椎腹侧受压或神经根受压。

2.持续存在的神经损伤。

【麻醉方式、手术体位与切口】

局部浸润麻醉或全身麻醉。手术体位常规为颈后伸卧位,颈下垫一圆枕。行颈正中横切口。

【器械、敷料与物品准备】

常规脊柱用手术敷料,甲状腺手术用敷料,脑棉片,椎间盘器械,环钻,小口刮勺,钢尺,小骨刀,平板拉钩。

【手术步骤及配合要点】

1.常规甲状腺铺单,递三角针、4号丝线将治疗巾缝于切口外侧,铺剖腹大单。

2.递组织钳夹安尔碘小方纱消毒皮肤,纱布擦干后贴手术膜。递刀

切皮,干纱布止血。

3.剥离开神经和血管、气管。显露出椎体,递平板拉钩及s拉钩拉开组织。用环钻除去椎间压迫椎体,刮勺刮除多余组织。剔除取下椎体的椎间盘,咬碎骨质放于选好的椎间隙融和器内。

4.安置椎间隙融合器,钢板螺钉固定。

5.递冲洗球用甲硝唑溶液冲洗。

6.递大三角针4号线缝合胸锁乳突肌,缝合颈阔肌,1号线缝合皮下组织。

7.递组织钳夹安尔碘小方纱消毒皮肤,递大皮针、l号线间断缝合后消毒,纱布覆盖。

【手术护理重点】

1.摆好体位,颈部不可过度后仰。

2.术中椎间盘减压时注意甘露醇的输入。

3.术中注意观察患者面色。

二、颈椎后路颈枕减压融合植骨术

【应用解剖】

在脊突与椎板之间有一连接处,尽管该标志很不明显,但在后路内固定中很重要。椎板两侧为侧块,相对应的上下关节突形成关节突关节。正常颈椎关节突关节有关节软骨和半月形软骨面,被关节囊包裹,内覆滑膜。在后路内固定术中有几个重要的解剖学

常识,包括关节线、侧块界线。在椎板与侧块间有明显连接界,称为

侧块内侧沟,关节突面与水平面的倾斜角为45°,颈7侧块更细长而薄。

【手术适应证】

1.椎板骨折压迫脊髓。

2.多节段脊柱强直或发育性椎管狭窄,合并过伸损伤和脊髓中央损伤综合征。

3.关节突骨折移位或椎间盘突出造成神经根管狭窄。

4.病理性骨折。

【麻醉方式、手术体位与切口】

全身麻醉。患者俯卧位,额下垫颈后路头架。行颈部正中切口。【器械、敷料与物品准备】

常规脊柱用手术敷料,甲状腺手术用敷料,电动磨钻,椎间盘器械,单齿拉钩,小刮勺。

【手术步骤及配合要点】

1.常规颈部消毒,铺单,用三角针、4号线将治疗单固定于皮肤四周。

2.显露椎板,切除棘间韧带。在椎板和侧块连接处的两侧椎板,垂直截骨切除椎板,可用直径3~ 4mm的高速磨钻。 i

3.椎板内外板都磨透时将棘突上提,分离硬膜外的组织,将黄韧带切除。

4.用带导向的钻头在关节突内侧沟的外侧钻孔,把选择好的重建钢板塑成和固定平面形态一致。关节段重建时,先上扭力矩的螺钉,

不要上紧,待所有螺钉都上后再上紧。

5.取椎间关节背侧和钢板内侧椎板及棘突的皮质骨,充填以自体植骨块。

6.止血,冲洗,关伤口。

【手术护理重点】

1.额部受压部位注意经常观察,如有发红要时常按摩。

2.保护下颌与肩部不接触到金属,以免使用电刀时被灼伤。

三、腰椎间盘摘除术

【应用解剖】

椎间盘位于两个椎体之间,由3部分组成。

1.软骨板由透明软骨构成,覆盖于椎体上,骨骺环中的骨面,平均厚度lmm。

2.纤维环由含胶原纤维束的纤维软骨组成,位于髓核四周,与上下椎体边缘及软骨板和脊椎前后韧带紧密连接。

3.髓核是一种弹性胶状物,为纤维环和软骨板所包绕,半流体状,压力下可变形,作用如弹簧,可减少脊柱震荡。年老者水分较少,有退化改变,弹性减退。

【手术适应证】

1.腰、骶神经根压迫症状明显,影响生活和工作,非手术治疗不见好转者。

2.伴有严重间歇性跛行者,多同时有脊椎管狭窄症,或CI检查显示

椎管狭窄者。

3.腰椎间盘突出,有广泛肌肉瘫痪,感觉减退,压迫马尾,引起小便失禁,应尽早手术摘除椎间盘,解除压迫。

4.合并腰骶部不连接及脊柱滑脱,宜手术摘除病变髓核,同时做植骨融合术。

【麻醉方式、手术体位与切口】

局部浸润麻醉或连续硬脊膜外隙麻醉。患者取俯卧位。行背部正中切口。

【器械、敷料与物品准备】

常规脊柱手术用敷料,椎间盘器械,俯卧位体位垫。

【手术步骤及配合要点】

1.常规消毒,铺单,切皮。

2.用骨膜剥离器沿棘突切开患侧骶棘肌附丽处,并向外剥离,在小关节外侧放置倒齿拉钩,固定绑带。用刮勺清除残余的肌肉与脂肪,即可显露所切部腰椎板和黄韧带。

3.从内侧沿椎板附丽处切除黄韧带,即可进入椎管。用椎板咬钳或咬骨钳显露硬膜囊与神经根。用神经剥离器分离出神经根,并将其与硬膜囊牵引向正中线,此时突出的髓核即清楚显示于手术野中。沿突出的髓核边缘尖刀切开后,纵韧带突出的椎间盘即向外涌出,用髓核钳进入椎间隙去除残留的髓核组织。

4.止血,冲洗,清点器械物品,逐层缝合。

【手术护理重点】

1.注意摆好患者体位,勿使突出处受压。

2.缝合前、后注意清点带线棉片数量,避免遗留在伤口内。

四、胸腰椎板后路减压内固定术

以TSRH系统为例。

【应用解剖】

胸腰椎减压内固定一般都采用后路切口的方法,它入路简单,手术安全,出血较少,解剖结构同“腰椎间盘摘除术”。

【手术适应证】

1.脊柱后部分碎裂,直接压迫神经。

2.椎板骨折合并椎体爆裂,不全脊髓损伤。

3.椎体滑脱。

【麻醉方式、手术体位与切口】

连续硬脊膜外隙麻醉或全身麻醉。患者取俯卧位,行背后正中切口。【器械、敷料与物品准备】

常规脊柱手术用敷料,椎间盘器械,单齿拉钩,棉片,骨蜡,吸收性明胶海绵,俯卧位体位垫。

【手术步骤及配合要点】

1.常规显露后部结构。

2.用尖嘴咬钳或椎板咬钳除去压迫的骨头。

3.用开路器、开路锥和探针在椎体上打孔,孔内放置骨蜡或吸收性明胶海绵止血,放入定位针头,拍X线片确定椎体位置。

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