痿证新
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邓铁涛论治重症肌无力
1.重症肌无力概念与临床表现 是一种由乙酰胆碱受体抗体引起的自身免疫 性受体病。 主要临床表现为受累肌肉极容易疲劳。经休 息后可部分恢复。全身骨骼肌均可受累,以 眼肌为主。呼吸肌受累则出现肌无力危象, 甚至可危及生命。 属于中医“虚损”范围。虚损是既有虚弱又 有损害。虚弱着眼于功能,损害着眼于形体。 本病即属于此类。 中医病名诊断归于“睑废”,“痿症”, “大气下陷”范围。素问痿论中的肉痿与其 相似。
临床表现: 以手足痿软无力为主, 甚至肌肉萎缩。
鉴别诊断:与偏枯鉴别
偏枯 临床表现: 一侧肢体不用,或左或 右,常伴有口眼歪邪、 语言不利,半身麻木、 突然昏仆等。 痿证 临床表现: 以四肢痿软无力为主, 尤其以双下肢多见伴 肌肉萎缩。
辨证论治
辨证要点: 查发病急缓、审标本虚实;辨脏腑病位。 1.查发病急缓、审标本虚实 感受温热毒邪或湿热浸淫者、急性发病、发展 较快—实证(热邪最易耗津伤正,故疾病早期 就常见虚实错杂) 内伤积损,久病不愈,肝肾阴虚和脾胃虚弱— 虚证(又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血,而 虚中有实) 跌打损伤,瘀阻脉络或痿证日久,气虚血瘀, 也属常见。
方义 : 人参、白术、山药、莲子、甘草、大枣—健 脾益气。 黄芪、当归—益气养血。 茯苓、薏苡仁、扁豆—健脾渗湿。 砂仁、陈皮—和胃理气。 升麻、柴胡—升举清阳。 桔梗—宣发肺气。
加减: 食滞腹胀—谷麦芽、山楂、神曲、枳壳。 气血虚甚者—重用黄芪、党参、当归,加 阿胶。 兼血瘀—加丹参、川芎、川牛膝。 畏寒肢冷—附子、干姜。 肥人痰多或脾虚湿盛—六君子汤加减。
体表:筋脉、四肢肌肉。 脏腑:五脏虚损有关,主要涉及肝肾。 病理(病机):主要病机是外感或内伤导致 津液、气血、精髓亏耗,筋脉失养。 病性: 以热证、虚证为多,虚实夹杂也不 少见。病初由感受外邪所致,多属实证,久 病则五脏虚损,病性由实转虚,或虚实夹杂, 表现本虚标实之侯。
病理转归
痿证病变累及五脏,且常常相互传变。 如肺热叶焦,精津失其宣布,久则五脏失 濡而致痿; 热邪内盛,肾水下亏,水不制火,则火灼 肺金,又可加重肺热津伤; 脾虚不运,湿热内生,下注于肾,伤及肾 阴,阴津耗损; 脾胃虚弱,运化无力,又可津停成痰,痹 阻经脉; 肝肾阴虚,虚火内炽,灼伤津液,而致津 亏血瘀,脉络失畅,致使病程缠绵难愈。 久痿虚极,脾肾精气虚败,病情危笃。
5.脉络瘀阻
证候: 外伤后或久病体虚,四肢痿弱,肌肉瘦削, 手足麻木不仁,四肢青筋显露,可伴有肌肉 疼痛不适,舌痿不能伸缩。 舌象:舌质暗淡或有瘀点、瘀斑。 脉象:脉细涩。
病机:气虚血瘀,阻滞经络,筋脉 失养。 治法:益气养营,活血行瘀。 处方:圣愈汤合补阳还五汤。
方义: 人参、黄芪—补益元气。
重点:
①痿证的概念、病因病机、证候特征。②诊断 以及与痹证、风痱鉴别。③痿证的治疗原则。
痿证的定义及范围
定义: 痿证是指以肢体筋脉弛缓、软弱无力、不能随 意运动、或伴有肌肉萎缩为主要临床表现的一 种病证。轻者,肢软无力;重着,四肢痿废不 用。 痿者,萎也,枯萎之义即指肢体痿弱,肌肉萎 缩,因多发生在下肢,故又有“痿躄”之称。 范围:感染性多发性神经炎、运动神经元病、 脊髓病变、重症肌无力、肌营养不良、周期性 麻痹等疾病出现痿证临床表现者,可参照本节 辨证论治。
方义: 石膏、桑叶—清燥热。 麦冬、阿胶、麻仁—润肺燥、养阴血。 杏仁、枇杷叶—润肺化痰止咳。 人参、甘草—干润生津、益气养阴。
加减: 热蒸气分—重用生石膏,加银花、连翘、知母。 咳嗽痰多—瓜蒌、桑白皮、川贝母。 咽干口渴—玉竹、天花粉、芦根。 身热已退,兼见食欲减退、口干咽干—益胃汤加 石斛、薏苡仁、山药。
病因病机
病因: 痿证形成的原因颇为复杂。主要分为外感、 内伤。 外感温热毒邪。 内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、 跌打损伤以及接触神经毒性药物等,均可致 使五脏受损,精津不足,气血亏耗,肌肉筋 脉失养,而发为痿证。
感受温毒 湿热浸淫 脾胃亏虚 肝肾亏损 跌仆瘀阻
病位及病理特点:
相关检查 神经系统检查(肌力、肌张力、肌容量) 血清酶学检查如 LDH、 CK 脑脊液 肌电图 肌肉活检 CT、 MRI
鉴别诊断:与痹证鉴别
痹证 病机:外邪阻络,气血 运行不畅,甚则影响脏 腑功能失调。 临床表现: 以肢体关节肌肉疼痛为 主,兼见麻木、屈伸不 利,甚至关节畸形。 痿证 病机:五脏精血亏损, 无以濡养筋脉。
2.辨脏腑病位。 痿证初起,症见发热,咳嗽,咽痛,或在热 病之后出现肢体软弱不用者,病位—肺 凡见四肢痿软,食少便溏,面浮,下肢微肿, 纳呆腹胀,病位—脾胃 凡以下肢痿软无力明显,甚则不能站立,腰 脊酸软,头晕耳鸣,遗精阳痿,月经不调, 咽干目眩,病位—肝肾
治疗原则
实证:祛邪和络 肺热津伤—清热润燥 湿热浸淫—清利湿热 瘀阻脉络—活血化瘀 虚证:扶正补虚 肝肾亏虚—滋养肝肾 脾胃虚弱—益气健脾 痿证日久—加入活血通络之品,但切忌温 燥太过,以免伤阴。
方义: 虎骨(用狗骨代)、牛膝—壮筋骨、利关节。 熟地、龟板、知母、黄柏—填精补髓,滋 阴补肾,清虚热。 锁阳—温肾益精。 当归、白芍—养血柔肝。 陈皮、干姜—理气温中和胃,既防苦寒败 胃,又使滋补而不滞。
加减:
面色无华或萎黄,头昏心悸—黄芪、党 参、首乌、龙眼肉、当归。 腰脊酸软—续断、补骨脂、狗脊。 热甚—可去锁阳、干姜,或服用六味地 黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补 肾,以去虚火。
在治疗上,《素问·痿论》提出“治痿独取 阳明”的基本原则。 其理论依据是:“阳明者,五脏六腑之海, 主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。 ”冲、任、督、带脉皆络合于阳明,故 “阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不 用” “独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重 要原则。
隋唐至北宋时期,将痿列入风门,较少进行 专题讨论。 直到金元,张子和《儒门事亲·风痹痿厥近世 差互说》把风、痹、厥与痿证进行了鉴别, 强调“痿病无寒”,突出火热在发病中的重 要作用。 李东垣认为痿证是湿热刑肺,累及肝肾,提 出清燥汤治疗痿证。 朱丹溪力主“阳常有余,阴常不足”的理论, 创制虎潜丸,滋阴降火,强壮筋骨,是治疗 肝肾阴虚所致痿证的有效方剂。
痿证
目的要求
了解 痿证的概念、历代论述。 熟悉其病因病机。 重点掌握各证型的辨证论治、针刺治疗方 法。
教学内容提要及重点
1.痿证的概念,历代论述。 2.病因病机、病理转归、病机重点。 3.诊断与鉴别诊断。 4.痿证的治疗原则“治痿独取阳明”。 5.其预防调护。 6.各证型辨证论治及针灸治疗方法。
当归、川芎、熟地、生地—养血和血。
赤芍、桃仁、红花、地龙—活血化瘀、 通经活络。
加减: 手足麻木、舌苔厚腻—橘络、木瓜。
下肢微软无力—杜仲、锁阳、桑寄生。 瘀血严重—乳香、没药、穿山甲。
针灸治疗
基本处方: 上肢: 肩隅、曲池、手三里、 合谷 、外关 、 颈1~ 胸1夹脊。 下肢: 腰夹脊、髀关 、伏兔、足三里、风市、阳陵 泉、三阴交、环跳、冲门。
加减: 湿邪偏盛—厚朴、茯苓、枳壳、陈皮。 热甚伤阴—去苍术,重用龟板,加元参、 山药、生地。 兼有瘀血—丹参、赤芍、当归、桃仁。
3.脾胃虚弱 证候:肢体软弱无力,逐渐加重,神疲乏力, 肌肉萎缩,少气懒言,食少纳呆,腹胀便溏, 面色咣白无华。 舌象:舌淡苔薄白。 脉象:脉细弱。
病机:脾虚不健,生化乏源,气血亏 虚,筋脉失养。 治法:补中益气,健脾升清。 处方:参苓白术散合补中益气汤。
方义: 通经络、调营卫、理阴阳。 加减: 肺热津伤—大椎、尺泽、肺俞、二间。
湿热浸淫—阴陵泉、中极。
脾胃虚弱—脾俞、胃俞、章门、中脘。 肝肾亏损—气海、血海、脾俞。
肌肉萎缩—局部齐刺。
调护: 痿证的发生,常与居住湿地、感受温热湿邪 有关。因此,避居湿地,防御外邪侵袭,有 助于痿证的预防和康复。 病情危重,卧床不起,吞咽呛咳,呼吸困难 者,要常翻身拍背,鼓励病人排痰,以防止 痰湿壅肺和发生褥疮。 对瘫痪者,应注意患肢保暖,保持肢体功能 体位,防止肢体挛缩和关节僵硬,有利于日 后功能恢复。 由于肌肤麻木,知觉障碍,在日常生活与护 理中,应避免冻伤或烫伤。
小结
1.痿证的概念: 痿证是指肢体痿弱无力,不能随意运动的一类病 证。 2.痿证的病因病机: 病因有外感与内伤两类。 外感多由温热毒邪或湿热浸淫,耗伤肺胃津液而 成。 内伤多为饮食或久病劳倦等因素,损及脏腑,导 致脾胃虚弱、肝肾亏损。
3.病变部位: 体表:筋脉、四肢肌肉。 脏腑:五脏虚损有关,主要涉及肝肾。 4.辨证: 查发病急缓 审标本虚实 辨脏腑病位。 本病以虚为本,或虚实错杂。临床虽以肺热津伤、 湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、瘀阻络脉等证 型常见,但各种证型之间常相互关联。
病机图
外感温毒 病后余热 肺热津伤
外感
久居湿地 或冒雨露 饮食不节 湿热内生
湿热 浸淫
热伤 阴津
内伤
脾胃素弱 久病中虚 房劳过度 劳役太过
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气血津液 生化乏源 阴精亏损
精血 不足
四肢 筋脉 失养 弛缓 发为 痿证
髓枯筋痿
跌仆 损伤
瘀血内留 或久病入络
经气脉道不利
诊查要点
病史 常有久居湿地或涉水淋雨病史,外感温热 病史,或有跌仆损伤史、家族史。 男女老幼均可发病,病变与体质劳累等有 关。 症状 主症: 肢体筋脉弛缓不收,下肢或上肢,一侧或 双侧,软弱无力,甚则瘫痪,部分病人伴 有肌肉萎缩。
辨证分型治疗
1.肺热津伤
证候: 发病急,病起发热,或热后突然出现肢体软 弱无力,可较快发生肌肉瘦削,皮肤干燥, 心烦口渴,咳呛少痰,咽干不利,小便黄赤 或热痛,大便干燥。 舌象:舌质红,苔黄。 脉象:脉细数。
病机:肺燥伤津,五脏失润,筋脉失养。 治法:清热润燥,养肺生津。 处方:清燥救肺汤加减。
2.湿热浸淫 证候: 起病较缓,逐渐出现肢体困重,痿软无力,尤 以下肢多见,兼见微肿,手足麻木,扪及微热, 喜凉恶热,或有发热,胸脘痞闷,小便赤涩热 痛。 舌象:舌质红、苔黄腻 。 脉象:脉濡数或滑数。
病机:湿热浸渍,壅遏经脉,气机受阻。 治法:清热利湿,通利经脉。 处方:加味二妙散。
方义: 黄柏—清下焦湿热。 苍术—燥湿健脾。 萆薢、防己—导湿热从小便而出。 当归、牛膝—活血养血,化痰通络。 龟板—滋阴潜阳,补肾健骨。
明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。 《景岳全书·痿论》指出,痿证实际上并非尽 是阴虚火旺,认为“元气败伤,则精虚不能 灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣。若概从 火论,则恐真阳亏败,及土衰水涸者,有不 能堪。故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急, 以施治疗,庶得治痿之全。” 叶天士认为本病为“肝肾肺胃四经之病”。
6.治疗原则: 基本原则: 实证:祛邪和络 肺热津伤—清热润燥 湿热浸淫—清利湿热 瘀阻脉络—活血化瘀 虚证:扶正补虚 肝肾亏虚—滋养肝肾 脾胃虚弱—益气健脾 痿证日久—加入活血通络之品,但切忌温燥太过, 以免伤阴。
难点与思考
难点: 1.痿证概念与范围。 2.痿证病因病机与预后。 3.痿证治疗原则。 思考题: 1.何谓痿证? 2.痿证病因病机? 3.你对“治痿独取阳明”如何理解?
4.肝肾亏虚 证候: 起病缓慢,渐见肢体痿软无力,尤以下肢明 显,腰膝酸软,不能久立,甚至步履全废, 腿胫大肉渐脱,或伴有眩晕耳呜,舌咽干燥, 遗精或遗尿,或妇女月经不调。 舌象:舌红少苔 。 脉象:脉细数。
病机:肝肾亏虚,阴精不足,筋脉 失养 治法:补益肝肾,滋阴清热。 处方:虎潜丸加减。
历史沿革
《内经》首先提出痿证之病名。 《素问·痿论》指出本病的主要病机: 是“肺热叶焦”,肺燥不能输精于五脏,因而 五体失养,肢体痿软。 还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿,以示 病情的浅深轻重以及与五脏的关系。 在病因上,《素问·生气通天论》指出:“因 于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛 长,软短为拘,弛长为痿。”认为湿热是痿证 成因之一。