脑血管病患者麻醉和围术期管理要点
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渗透[作用](Osmosis)
体液从低浓度区域移向高浓度区域
扩散或弥散(Diffusion)
溶质由高浓度区域移向低浓度区域
主动转运(Active transport)
物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向 高浓度区域
潜伏期
波幅
潜伏期
波幅
运动诱发电位（MEP）
FIG 1. Depiction of sites for transcranial and cervical stimulation.
影响MEPs的因素
技术因素
麻醉因素
运动皮层
TceMEPs
生理因素
手术操作
脊髓联络突触 神经肌肉接头
要点四：术中输液
体液和电解质在体内各间隙移动的方式
Cerebral Oximetry
脑代谢监测
脑糖代谢率：
从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定血糖， 可计算出脑糖代谢率。
脑乳酸产生量：
从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定乳酸含 量，可计算出脑乳酸的产生量。
脑电生理监测
内容：
脑电图（EEG）； 诱发电位（Evoked potentials, EP)； 肌电图。
脑代谢监测
局部脑血氧饱和度 (rSO2)：
由于脑血管床中静脉占主要成分（ 70~80% ） ， 所 以 rSO2 主 要 反 映 静 脉 血 氧下，饱当和低度血（压Sv、O2C)。BF在降脑低氧、耗或正严常重的贫情血况使 脑氧供降低时，由于脑组织对氧的摄取 ，很快引起SvO2降低，表现为rSO2的降 低。临床上将rSO2〈55%作为脑组织缺 氧的界限，实际上连续监测动态变化规 律更有意义。
呼吸管理
液体管理
循环管理 并发症防治
维持脑血流 保证脑灌注 降低颅内压
脑功能监测
激素应用
脑血流自动调节机制的破坏
CPP=MAP–ICP
要点三：重视临床监测
基本监测方法
➢ 心电图 ➢ 无创或/和有创血压 ➢ 脉搏血氧饱和度 ➢ 胸前听诊器 ➢ 呼末二氧化碳 ➢ 体温（食道或鼻咽部） ➢ 血色素或红细胞压积
➢ MEPs---运动通路、皮层下缺血敏感
✓优点：及时、直接！！！ ✓应用价值及麻醉方案？ ✓缺点：MEPs报警标准？
➢ 联合应用SSEPs及MEPs ？
运动诱发电位（MEPs）
刺激运动皮质 外周肌肉记录到的复合肌肉动作电 位 评估运动通路完整性的最可靠方法 经颅电刺激运动诱发电位(TceMEPs)术中应用最广泛
术中监测的目的：
判断麻醉深度； 指导手术操作，精确切除病灶，减少手术
造成的中枢损伤。
脑诱发电位监测
原理：包括刺激发放和感觉电位接收两个系统。 刺激器将光、声、磁或直流电脉冲施加给机体， 在中枢或外周引起反应，记录诱发电位各波的潜 伏期、波幅及波峰间期。
分类： 躯体诱发电位（SEP） 听觉诱发电位（BAEP） 视觉诱发电位（VEP） 运动诱发电位（MEP） 手术刺激诱发电位
特殊监测方法
➢ 脑电图 ➢ 诱发电位（听觉或/和体感） ➢ 中心静脉（右心房、肺动脉）置管测压 ➢ 心前多普勒 ➢ 食道听诊器 ➢ 食道超声心动图 ➢ 脑血流（CBF) ➢ 颅内压 ➢ 脑代谢 ➢ 血浆渗透压
颅内压监测
脑血流监测
脑血流量：采用放射性133氙的清除率。
脑血流速度：采用经颅多普勒，通过测 定大脑中动脉直径和流速变化来评价脑 血流。术中头位的变化对精确度有一定 影响。CBFV也可用于手术中直接监测主 要脑动脉。
Consideration of anatomic generators in BAEPs
I II III V VI VII
2 4 6 8 10 (ms)
诱发电位监测
➢ SSEPs---皮层缺血敏感指标
✓mSSEPs：大脑中动脉供血区 ✓tSSEPs：大脑前动脉供血区 ✓预警：波幅降低50%或潜伏期延长10% ✓缺点：不能反映皮层下及运动通路损伤
脑血管病患者麻醉 和围术期管理要点
脑血管疾病的分类
➢ 脑血管疾病分两类
➢ 出血性：高血压脑出血、脑动脉瘤、脑血管畸形 等。
➢ 缺血性：脑血栓形成、脑动脉狭窄等。
➢ 脑卒中（cerebral stroke）又称中风、脑血 管意外（cerebralvascular accident，CVA） 。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管 突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大 脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血 性和出血性卒中。
要点一：患者安全的医疗团队
▪ 团队建设
– 多学科联合工作：急救、神内、神外、影像、 麻醉、手术室、检验、药剂、社会等。
▪ 以患者安全为中心
– 正确的服务 Do the right! – 无意外伤害 Do no harm!
▪ 关键环节
– 高度的责任 精湛的技术 – 正确的流程 有效的监督
要点二：围麻醉期管理基本原则
rSO2 = 70% venous O2 + 30% arterial O2
rcSO2与SjvO2显著线性相关(r=0.93) 脑血管病术中rcSO2监测鲜有报道 未建立术中监测rcSO2脑缺血阈值 单一监测指标不能提供全脑信息
Fantini S. Neuroimage 2014,85:202-221 Mille T, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(6):646-65
脑代谢监测
脑氧代谢率（CMRO2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
CMRO2=CBF×(CaO2-CjvO2)， 即CaO2-CjvO2= CMRO2/CBF。
当CBF不变时，脑动静脉氧含量差(CaO2-CjvO2) 可以反映CMRO2的变化规律。
SjvO2的正常值为60~70%，一旦降低至54%， 则提示存在代偿性大脑低灌注压，有脑缺血的 可能。但是和体循环混合静脉血相似，它只能 代表多个脑区域的综合结果，不能预见脑局部 血流障碍。
脑局部血流：用激光多普勒可测定脑局 部血流，其临床价值有待进一步探讨。
脑缺血监测方法
TCD
SjvO2
rcSO2
EEG、EP
脑缺血监测
发生率：2.3%--13.6% 手术医师技巧、临时阻断颈动脉血流 侧支循环：Willis环，颅内外侧支循环 围术期微栓子脱落、脑灌注压的调控
Erickson KM, et al. BJA 2010,105 (S1): i34–i49
体液从低浓度区域移向高浓度区域
扩散或弥散(Diffusion)
溶质由高浓度区域移向低浓度区域
主动转运(Active transport)
物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向 高浓度区域
潜伏期
波幅
潜伏期
波幅
运动诱发电位（MEP）
FIG 1. Depiction of sites for transcranial and cervical stimulation.
影响MEPs的因素
技术因素
麻醉因素
运动皮层
TceMEPs
生理因素
手术操作
脊髓联络突触 神经肌肉接头
要点四：术中输液
体液和电解质在体内各间隙移动的方式
Cerebral Oximetry
脑代谢监测
脑糖代谢率：
从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定血糖， 可计算出脑糖代谢率。
脑乳酸产生量：
从颈内静脉球部和动脉同步抽血测定乳酸含 量，可计算出脑乳酸的产生量。
脑电生理监测
内容：
脑电图（EEG）； 诱发电位（Evoked potentials, EP)； 肌电图。
脑代谢监测
局部脑血氧饱和度 (rSO2)：
由于脑血管床中静脉占主要成分（ 70~80% ） ， 所 以 rSO2 主 要 反 映 静 脉 血 氧下，饱当和低度血（压Sv、O2C)。BF在降脑低氧、耗或正严常重的贫情血况使 脑氧供降低时，由于脑组织对氧的摄取 ，很快引起SvO2降低，表现为rSO2的降 低。临床上将rSO2〈55%作为脑组织缺 氧的界限，实际上连续监测动态变化规 律更有意义。
呼吸管理
液体管理
循环管理 并发症防治
维持脑血流 保证脑灌注 降低颅内压
脑功能监测
激素应用
脑血流自动调节机制的破坏
CPP=MAP–ICP
要点三：重视临床监测
基本监测方法
➢ 心电图 ➢ 无创或/和有创血压 ➢ 脉搏血氧饱和度 ➢ 胸前听诊器 ➢ 呼末二氧化碳 ➢ 体温（食道或鼻咽部） ➢ 血色素或红细胞压积
➢ MEPs---运动通路、皮层下缺血敏感
✓优点：及时、直接！！！ ✓应用价值及麻醉方案？ ✓缺点：MEPs报警标准？
➢ 联合应用SSEPs及MEPs ？
运动诱发电位（MEPs）
刺激运动皮质 外周肌肉记录到的复合肌肉动作电 位 评估运动通路完整性的最可靠方法 经颅电刺激运动诱发电位(TceMEPs)术中应用最广泛
术中监测的目的：
判断麻醉深度； 指导手术操作，精确切除病灶，减少手术
造成的中枢损伤。
脑诱发电位监测
原理：包括刺激发放和感觉电位接收两个系统。 刺激器将光、声、磁或直流电脉冲施加给机体， 在中枢或外周引起反应，记录诱发电位各波的潜 伏期、波幅及波峰间期。
分类： 躯体诱发电位（SEP） 听觉诱发电位（BAEP） 视觉诱发电位（VEP） 运动诱发电位（MEP） 手术刺激诱发电位
特殊监测方法
➢ 脑电图 ➢ 诱发电位（听觉或/和体感） ➢ 中心静脉（右心房、肺动脉）置管测压 ➢ 心前多普勒 ➢ 食道听诊器 ➢ 食道超声心动图 ➢ 脑血流（CBF) ➢ 颅内压 ➢ 脑代谢 ➢ 血浆渗透压
颅内压监测
脑血流监测
脑血流量：采用放射性133氙的清除率。
脑血流速度：采用经颅多普勒，通过测 定大脑中动脉直径和流速变化来评价脑 血流。术中头位的变化对精确度有一定 影响。CBFV也可用于手术中直接监测主 要脑动脉。
Consideration of anatomic generators in BAEPs
I II III V VI VII
2 4 6 8 10 (ms)
诱发电位监测
➢ SSEPs---皮层缺血敏感指标
✓mSSEPs：大脑中动脉供血区 ✓tSSEPs：大脑前动脉供血区 ✓预警：波幅降低50%或潜伏期延长10% ✓缺点：不能反映皮层下及运动通路损伤
脑血管病患者麻醉 和围术期管理要点
脑血管疾病的分类
➢ 脑血管疾病分两类
➢ 出血性：高血压脑出血、脑动脉瘤、脑血管畸形 等。
➢ 缺血性：脑血栓形成、脑动脉狭窄等。
➢ 脑卒中（cerebral stroke）又称中风、脑血 管意外（cerebralvascular accident，CVA） 。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管 突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大 脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血 性和出血性卒中。
要点一：患者安全的医疗团队
▪ 团队建设
– 多学科联合工作：急救、神内、神外、影像、 麻醉、手术室、检验、药剂、社会等。
▪ 以患者安全为中心
– 正确的服务 Do the right! – 无意外伤害 Do no harm!
▪ 关键环节
– 高度的责任 精湛的技术 – 正确的流程 有效的监督
要点二：围麻醉期管理基本原则
rSO2 = 70% venous O2 + 30% arterial O2
rcSO2与SjvO2显著线性相关(r=0.93) 脑血管病术中rcSO2监测鲜有报道 未建立术中监测rcSO2脑缺血阈值 单一监测指标不能提供全脑信息
Fantini S. Neuroimage 2014,85:202-221 Mille T, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(6):646-65
脑代谢监测
脑氧代谢率（CMRO2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
CMRO2=CBF×(CaO2-CjvO2)， 即CaO2-CjvO2= CMRO2/CBF。
当CBF不变时，脑动静脉氧含量差(CaO2-CjvO2) 可以反映CMRO2的变化规律。
SjvO2的正常值为60~70%，一旦降低至54%， 则提示存在代偿性大脑低灌注压，有脑缺血的 可能。但是和体循环混合静脉血相似，它只能 代表多个脑区域的综合结果，不能预见脑局部 血流障碍。
脑局部血流：用激光多普勒可测定脑局 部血流，其临床价值有待进一步探讨。
脑缺血监测方法
TCD
SjvO2
rcSO2
EEG、EP
脑缺血监测
发生率：2.3%--13.6% 手术医师技巧、临时阻断颈动脉血流 侧支循环：Willis环，颅内外侧支循环 围术期微栓子脱落、脑灌注压的调控
Erickson KM, et al. BJA 2010,105 (S1): i34–i49