胸腔穿刺术：要点与指南(全)

学习成果

完成本单元后，您应该可以：

•知道胸腔穿刺的指征

•知道胸腔穿刺的操作方法和安全事项

•准确评估胸膜液化验结果

•知道何时应将患者转给专科医生以行进一步检查

•知道如何处理张力性气胸患者。

关于作者

Helen E Davies 是英国牛津呼吸医学中心的一名胸膜病研究员兼主治医师。

Najib M Rahman 是英国牛津呼吸医学中心的一名胸膜病MRC 培训研究员兼主治医师。

Robert J O Davies 是英国牛津呼吸医学中心的一名高级研究员兼呼吸科主任医师。

我们为何要撰写本单元

“胸膜疾病是一种非常常见的疾病。胸腔穿刺是一项非常重要的临床技能，所有从事急症医学的医生都应熟练掌握。我们撰写本单元的目的是，让读者熟悉胸腔穿刺的常见适应症，知道在哪些情况下需要进行有效的胸腔穿刺。

要点

•一般来讲，胸腔穿刺是比较安全的

•胸膜液化验是诊断大多数胸腔积液的重要方法。

•鉴别胸膜液是渗出液还是漏出液对确定胸腔积液的病因具有重要意义。

•抽吸大量液体（通常大于1.5 l）可以导致复张性肺水肿

•张力性气胸是一种临床急症，需要紧急进行胸腔减压和肋间引流。

临床经验

•一定要沿下位肋骨的上缘进针

•从后方进针时，要避开距离脊柱4 到5 cm 范围内的区域，因为这个区域的肋间动脉可能走行在肋间隙中央

•如果用21 号针头（绿色）抽吸不到胸膜液或空气，应放弃操作，改用影像引导下穿刺。

•如果患者在胸腔穿刺期间出现胸痛、咳嗽或呼吸困难加重，您应该立即停止操作。

胸腔穿刺

胸腔穿刺也称胸膜腔穿刺术或胸腔引流术。胸腔穿刺是一项创伤性很小且相对安全的操作。这项操作既可在床旁进行，也可在门诊上进行。它不存在绝对禁忌症。相对禁忌症包括1：

•凝血时间延长

•皮肤疾病

•患者配合不良。

存在以下情况时，应在影像引导下进行穿刺：

•胸腔积液范围小，而且分为多个小腔

•患者的呼吸功能储备不足

•存在非典型的放射学表现。

虽然使用影像引导可以标记一个合适的穿刺部位，但是当在病房中进行穿刺时，患者的体位改变可能会导致积液部位发生改变。当胸腔积液面积很小且分为多个小腔时，或者当存在包裹性气胸时，应该直接在影像引导下进行穿刺。

胸腔穿刺的适应症

胸腔积液

胸腔穿刺分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。

诊断性穿刺

对于诊断不明的胸腔积液，建议先进行胸腔穿刺，然后再考虑其他有创检查，比如胸腔镜检查或胸膜活检。2通过肉眼观察胸膜液体，即有可能得出诊断。例如，脓性液体证实存在脓胸，肉眼可见的食物颗粒（极少见）是食管穿孔的特征性表现，氨味液体提示尿胸的存在。

除了肉眼观察外，您还应该将胸膜液送往实验室，以行进一步化验。

治疗性穿刺

胸腔穿刺通常可以缓解患者的某些呼吸症状，比如由胸腔积液导致的呼吸困难。抽液量超过 1.5 l 会增加发生复张性肺水肿的危险。如果在穿刺时遇到阻力或者患者出现胸痛或重度咳嗽，应立即停止穿刺。如果患者的症状在穿刺后未见缓解，则提示您应该寻找其他的呼吸困难病因；另外，这也可能说明患者存在肺陷闭。如果肺组织在胸腔引流后不能复张，则会发生肺陷闭。其原因可能是：脏胸膜肿瘤包绕肺组织或支气管发生梗阻。

气胸

原发性气胸

对于原发性气胸患者，如果患者有症状且胸部X 线证实侧胸壁距离肺边缘超过 2 cm，则建议进行胸腔穿刺。气体量超过 2 cm 意味着至少有50% 的肺组织发生塌陷。3

继发性气胸

继发性气胸是指由基础肺疾病（比如慢性气道阻塞性疾病）导致的气胸。对于继发性气胸患者，初次尝试胸腔穿刺时，只有当患者的呼吸困难很轻微、年龄不超过50 岁且气胸量很少时（气体量少于 2 cm），才建议穿刺。3这类患者通常需要肋间引流。

如何进行胸腔穿刺

诊断性胸腔穿刺

1. 首先要弄清左右侧—您应该核对胸片并检查患者的胸部。确保积液量足够多（至少是中等量积液），多到无需影像引导即可进行穿刺。

2. 确保患者舒适、放松。

3. 给患者解释操作过程。您应该征得患者的口头或书面同意并清楚地记录在病历中。1

4. 准备好所有的器械：

•消毒液或酒精棉

•含手套的敷料包

•一个橙色（25 号）针头和两个绿色（21 号）针头。

•50 ml 和10 ml 注射器，各一个

•2% 的局麻用利多卡因，5-10 ml

•一小块敷贴。

5. 摆正好患者的体位，让患者稍微前倾，倚靠在床头桌或枕头上，双臂交叉放于前方，大约平齐下颏水平。

6. 找到最佳的进针部位并予以标记。英国胸科学会指南中定义了一个进针安全三角区，它的界线是：

•背阔肌前缘

•胸大肌侧缘和

•乳头水平线上缘，且三角区的尖部位于腋窝以内。

图1：建议的穿刺部位

这张图显示了安全三角的位置（摘自参考文献2）。2

您应该沿着肋间隙下缘进针，以避开神经血管束。进针部位不可太靠内侧，以防损伤肋间动脉。

7. 接下来，您应该洗手、戴手套。

8. 使用消毒液或酒精棉仔细消毒患者皮肤。

9. 然后，采用局麻药进行浸润麻醉（注意：并非所有医生在进行纯粹的诊断性胸腔穿刺时都使用局麻药）。

您可以使用1% 或2% 的利多卡因。先用25 号橙色针头在皮下打一个小皮丘。然后换用21 号绿色针头。您一定要先抽到液体或气体，然后才可以继续进针，以便创建一个通往胸膜的隧道。进针时应对准下位肋骨的上缘，以避开神经血管束。

如果一次穿刺未能引流出胸膜液，您应该放弃操作，然后安排影像学检查以确认是否存在胸膜液并标记一个最佳的二次穿刺部位。重复的盲目穿刺不仅会导致气胸，增加胸膜内出血危险，而且会加重的患者的痛苦。

10. 如果胸腔穿刺的目的只是为了诊断，那么您应该在21 号无菌针头上接一根50 ml 注射器，然后轻轻

地穿入麻醉隧道，并在进针过程中回抽注射器。您可以抽取20 到50 ml 胸膜液。记录胸膜液的外观和气味。

11. 用一块小敷贴或敷料盖住穿刺部位，然后嘱患者休息放松。

12. 分装液体并执行以下操作：