重症感染抗生素治疗策略
重症肺炎ICU患者的治疗策略
重症肺炎ICU患者的治疗策略重症肺炎是一种感染导致的严重疾病，通常表现为高热、呼吸困难和胸痛等症状。
对于需要收入重症监护病房（ICU）的患者来说，治疗策略的制定至关重要。
本文将探讨重症肺炎ICU患者的治疗策略，旨在提供一些建议和指导。
一、早期有效抗生素治疗对于重症肺炎ICU患者，及时使用正确的抗生素非常重要。
一旦病原体被鉴定出来，应选择对该病原体敏感的抗生素进行治疗，以避免药物耐药性的产生。
同时，应尽早给予患者合适的抗生素剂量，以达到足够的药物浓度。
有效的抗生素治疗可以减少炎症反应，促进患者康复。
二、积极支持治疗重症肺炎ICU患者通常需要机械通气、血流动力学监测以及营养支持等积极治疗手段。
机械通气可以有效改善患者气道通畅，减轻呼吸负荷；血流动力学监测能帮助医生评估患者循环状态，调整血管活性药物的使用；营养支持可以提供患者所需的养分，促进机体恢复和抵抗力的提升。
这些积极的支持治疗措施对于重症肺炎ICU患者的康复至关重要。
三、积极防治并发症重症肺炎ICU患者由于病情严重，往往容易发生并发症，如呼吸衰竭、脓胸、肺脓肿等。
在治疗策略上，应重点关注并积极防治这些并发症。
对于呼吸衰竭的患者，可考虑使用非侵入性通气或气管插管行机械通气；对于胸腔积液的患者，可行胸腔积液引流术；对于肺脓肿的患者，需要积极使用抗生素，并考虑手术治疗。
及早诊断和处理这些并发症，有助于改善患者的预后。
四、积极处理炎症反应重症肺炎患者常常伴有明显的炎症反应，严重的炎症反应可导致器官功能衰竭，甚至危及生命。
因此，在治疗策略上，需要积极处理炎症反应。
对于有感染证据的患者，适当使用糖皮质激素可降低炎症反应，改善预后。
同时，对于需要体外膜肺氧合（ECMO）的患者，ECMO可改善氧合和二氧化碳排出，减轻器官负担，提高患者的存活率。
五、综合治疗与个体化治疗重症肺炎ICU患者的治疗策略应该是综合性的，并且应根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
从抗生素的选择到支持治疗的实施，都应根据患者的病情严重程度、病原体特点以及合并症等因素进行综合评估和决策。
重症HAP的抗生素治疗
重症hap的定义和危害
定义
重症hap是指医院获得性肺炎 （hap）患者出现严重呼吸功能不 全、多器官功能衰竭等危及生命的 临床表现。
危害
重症hap具有高死亡率、高致残 率和高医疗费用的特点，严重影 响患者预后和生活质量。
02
抗生素治疗原则
早期经验性治疗
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及时启动
对于疑似或确诊的重症 HAP患者，应尽早启动经 验性抗生素治疗，以降低 病死率。
个体化治疗方案
患者因素
考虑年龄、性别、免疫状态、基础疾病等，制定针对性治疗方案。
感染特点
分析病原菌种类、感染部位、严重程度等，选择敏感抗生素。
药代动力学/药效学
根据抗生素在体内的吸收、分布、代谢和排泄特点，以及药物与病 原菌的作用机制，制定合适的用药方案。
联合用药与单一用药的比较
联合用药优势
联合用药风险
覆盖常见病原体
经验性治疗应覆盖HAP的 常见病原体，如肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、金黄 色葡萄球菌等。
合理选择抗生素
根据当地细菌耐药情况和 患者危险因素，合理选择 抗生素，如第三代头孢菌 素、呼吸喹诺酮类等。
目标性治疗
明确病原体
在经验性治疗的基础上， 应积极寻找病原体，通过 痰培养、血培养等手段明 确病原体。
未来发展趋势预测
新型抗生素的研发
随着科技的进步，未来可能会研发出更多新型抗生素，以解决现 有抗生素耐药性的问题。
精准医疗的应用
通过基因测序等技术手段，实现个体化精准治疗，提高治疗效果和 减少副作用。
多学科协作诊疗模式的推广
通过建立多学科协作诊疗团队，整合各学科优势资源，为患者提供 更加全面、专业的诊疗服务。
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深
个体化治疗方案
1 2
个体化治疗的意义
根据患者的具体情况，如年龄、性别、体重、病 情严重程度、基础疾病等，制定最合适的治疗方 案。
治疗方案调整的依据
根据患者的临床表现、实验室检查结果以及对治 疗的反应等，对治疗方案进行调整。
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个体化治疗的原则
在保证治疗效果的前提下，尽可能选择毒性低、 不良反应少的药物，以及适当的给药方案和剂量 。
重症感染诊断要点及 抗生素治疗策略-舒
普深
目录
• 重症感染概述 • 重症感染的诊断要点 • 舒普深的抗生素治疗策略 • 其他抗生素治疗策略 • 重症感染的预防和控制
01 重症感染概述
重症感染的定义
01
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素等因素引发的严重 疾病，可能导致器官功能障碍、 危及生命。
氨基糖苷类抗生素
如庆大霉素、阿米卡星等 ，主要用于治疗革兰氏阴 性杆菌和铜绿假单胞菌感 染。
联合用药方案
联合用药的目的
为了提高治疗效果，减少耐药性的产生，以及针对多种病原体感 染的治疗。
联合用药的原则
选择具有协同作用或者相加效应的抗生素联合使用，避免使用具有 拮抗作用的抗生素。
常见的联合用药方案
青霉素类抗生素联合大环内酯类抗生素，氨基糖苷类抗生素联合大 环内酯类抗生素等。
针对重症感染制定科学、有效的应急预案，提高 应对能力。
谢谢聆听
增强机体免疫功能
舒普深能够通过调节免疫系统，增强机体对感染的抵抗力，有助于控制感染。
舒普深的治疗方案
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适应症
舒普深主要用于治疗敏感 细菌引起的重症感染，如 肺炎、败血症、泌尿道感 染等。
给药方式
抗生素降阶梯疗法
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初始抗生素经验性治疗失败原因
所选用的抗生素不能全面覆盖病原体
造成病原体未被覆盖的原因有： 该种病原体在该医院不常见； 感染源控制措施不适当； 患者存在真菌感染，如念珠菌属感染
及曲霉菌属感染。
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优化初始抗生素治疗措施
了解当地细菌耐药性特点 影响前期抗生素治疗药物选择 及时恰当的治疗 运用合适的治疗剂量 需要时应用联合治疗 抗感染控制措施（如限制应用） 抗生素轮替使用 降阶梯和及时停药 缩短治疗时间 抗生素选择多元化（如选用不同的抗生素）
某些抗生素可能促使细菌产生对其他种类抗生素 的耐药性
选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响
适当情况下应选择联合用药
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确定起始治疗时应考虑的因素
单药治疗与联合治疗 药物剂量和用药频率 组织穿透性 用药时机 药物毒性 影响耐药性的危险 既往的抗生素治疗
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选择起始适当治疗时要考虑的因素
患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对 疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗 方案。
当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并 考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致 病菌的经验性治疗方案。
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选择起始适当治疗时要考虑的因素
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重症病房常见革兰氏阴性菌
铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属
7
410 359 322 302 210
2088 1869 1646 1378 1116
中国多重耐药现状及重症感染治疗策略
产ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。 广泛分布于医院环境，对多种抗菌药物耐药。 对头孢菌素类、碳青霉烯类等抗菌药物耐药。 对甲氧西林、大环内酯类等抗菌药物耐药。 对大环内酯类、氟喹诺酮类等抗菌药物耐药。
耐药率及变化趋势
01
肠杆菌属
产ESBLs的肺炎克雷伯菌 和大肠埃希菌等的耐药率 逐年上升，且已超过50% 。
动物与人传播
动物携带的耐药菌可通过食物 链传播给人类，如动物源性耐 药细菌引起的食物中毒等。
环境与人传播
耐药菌可在医院、养殖场、公 共场所等环境中存活并传播给 健康人群。
耐药菌种感染治疗手段的局限性
01
02
03
缺乏新药研发
由于抗生素研发的高成本 和低收益，新抗生素的研 发速度较慢，导致耐药菌 感染治疗可选药物有限。
详细描述
在感染早期，不确定病原菌种类时，医生通常会选择覆盖面广、 抗菌活性强的抗生素，以确保覆盖可能的病原体。随着药敏试验 结果的出来，医生会根据试验结果调整用药方案，选择更加针对 性的抗生素。
免疫疗法
总结词
免疫疗法是一种通过增强患者自身免疫力来对抗感染的治疗方法，包括使用免 疫调节剂、抗体等手段。
建立国家级耐药监测网
中国已经建立了国家级耐药监测网，覆盖了全国 各大医疗机构，可以实时监测细菌耐药情况，为 临床提供科学依据。
加强抗菌药物临床应用管理
抗菌药物是治疗感染的重要药物，但过度使用会 导致细菌耐药。中国已经采取了一系列措施，加 强抗菌药物临床应用管理，降低细菌耐药风险。
推广合理使用抗菌药物
详细描述
免疫疗法主要通过增强患者的免疫系统功能来对抗感染，包括使用免疫调节剂 、单克隆抗体等。在重症感染治疗中，免疫疗法可以作为抗生素治疗的辅助手 段，提高患者康复率。
中国多重耐药现状及重症感染治疗策略ppt课件
MOHNARIN 2011 年度报告
铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的敏感率
敏感率(%)
多粘 菌素B
阿米 哌拉西林/ 美罗 卡星 他唑巴坦 培南
头孢 他啶
亚胺 培南
头孢 吡肟
左氧氟 沙星
庆大 头孢哌酮 霉素 /舒巴坦
肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-52
Mohnarin 2011 年度报告
诱导死亡率
0.2
0%
亚胺培南
1.1
17%
0.2
0%
美罗培南
12.0
100%
1.4
17%
头孢他啶
6.9
100%
7.5
100%
头孢唑兰
4.9
100%
5.0
100%
铜绿假单胞菌与受试药物在37℃条件下培养2h，测定细菌内毒素的释放量 并将2ml培养过滤液与20mgD-氨基半乳糖(D-GalN)经腹膜注射入D-GalN敏感小鼠体内，测定过滤液对小鼠的诱导死亡率
早发HAP
入院后48小时到5天内发生的感染 病原菌多为非耐药病原体
晚发HAP
入院后5天或5天以上发生的感染 病原菌多由耐药病原体引起
HAP的病原菌谱
指南推荐广谱强效药物联合治疗重症感染
2005年ATS指南：晚发或伴有MDR感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌药物选择
可能存在的 致病菌
Mohammed I. El-Gamal et al. Current Topics in Medicinal Chemistry, 2010, 10, 1882-1897
亚胺培南内毒素释放最低，危害释放量 (μg/2ml)
诱导死亡率
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗指南抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：一、治疗原则：1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果；6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；2.病情评估：治疗过程中要密切观察患者的体温、呼吸频率、血流动力学指标、血象、痰液培养等指标的变化，评估疗效并及时调整治疗方案。
CRRT抗生素调整策略
CRRT治疗过程中抗生素调整方向
肝脏清 除 90％
正常人有两个肾脏 总GFR>90 ml/min 可以清除65 KD以下的物质 抗生素的剂量常用GFR评估 GFR下降可能对抗生素剂量造成影响 GFR上升可能对抗生素剂量造成影响
CRRT治疗过程中血肌酐清除率计算
CRRT:CrCL=剂量★体重/60(ml/min) 残存肾功能CrCL(ml/min)IL
• 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物 ，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除 多。
组织
血
浆
组
血浆
织
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg， 那么CRRT清除的能力就很有限。
Vd高者,脂溶性,以肝代谢为主 大环内酯类、四环素类、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙 星除外)、氯霉素、利福平
CRRT时抗生素简易调整流程
第二步 CRRT治疗的肾衰竭患者
抗生素主要经过肾脏排泄 药物Vd＜2L/kg
不经过肾脏排泄 无需调整剂量
药物Vd＜2L/kg CRRT难以清除
减少用量
推荐1 凡是药物分布容积大于2L，CRRT清除效率低下，抗生素需考虑减量
例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％
无需调整
肝脏清 除 90％
肾脏清除 10％
CRRT时药物排泄途径造成的影响
药物名称
清除途径
CBP时的药物调整
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
需调整
头孢吡肟
85%肾脏排泄
需调整
卡泊芬净
1.4%肾脏代谢
重症肺炎怎样合理应用抗生素
重症肺炎怎样合理应用抗生素肺炎是呼吸内科常见疾病，是由致病体感染所致，所涉及致病体包括：革兰阴性杆菌、真菌、厌氧菌等，患者多表现为发热、咯痰、气促、食欲下降、湿性啰音等症状，各个年龄阶段均可发病，但老年群体临床发生比例相对较高。
临床针对肺炎患者，可通过影像学检查与血常规检查予以确定，并可通过痰培养检验方式对其病原体予以明确。
1.重症肺炎概述我国针对成人社区获得性肺炎诊断及治疗均采用中华医学会呼吸病学分会所提出的标准，上述标准除了对肺炎疾病本身予以辨别之外，同时还需在此基础上是否存在器官功能性障碍，其内核仍然为美国感染病学会所研制的标准为主。
一般而言，现阶段各国对重症肺炎的诊断均按照美国感染病学会于2007年所发布的社区获得性肺炎成人诊断指南，该指南中针对重症肺炎的诊断标准十分明确，其中2项重症肺炎主要诊断标准中，符合其中之一即可判定为重症肺炎，同时该标准中涵盖9项次要标准，符合3项次要标准也可判定为重症肺炎。
英国则采用CURB65评分标准予以综合诊断，其中，超过3-5分即可判定为重症肺炎，需接受ICU治疗。
目前在临床中符合如下1项主要标准即可诊断为重症肺炎：其一，需采取气管插管方式予以机械通气；其二，合并脓毒症休克，并采用液体复苏后仍需要治疗。
而次要标准需符合至少3项方诊断为重症肺炎，包括：其一，呼吸频率超过30次/min；其二，氧合指数不足250mmHg；其三，多肺叶可见浸润症状；其四，意识障碍；其五，血尿素氮超过7.14mmol/L；其六，收缩压不足90mmHg。
2.重症肺炎患者抗生素治疗2.1重症肺炎患者的降阶梯治疗降阶梯是一种梯度性逐步减低临床用药剂量的治疗方式，是当前多种重症细菌感染疾病的首选治疗措施，其临床应用效果显著。
在最初阶段给予重症肺炎患者起效快的抗生素，尽量选择广谱药物予以治疗，改善患者临床症状，待痰液培养试验结果得出后，依据其致病体药物敏感试验结果选择针对性的治疗方式。
应针对当地各种致病菌种耐药情况监测资料及药物实际情况加以选择，在连续应用2日后，针对患者临床表现、细菌培养检验及药敏试验确定该药物的治疗效果，如效果较好，可继续予以临床治疗；如效果不佳，则需更高目前的治疗方案，调整更为针对性和实效性的抗菌药物。
国家抗生素使用指南简版
国家抗生素使用指南简版
一、基本原则
指征明确：仅在诊断为细菌性感染或特定病原微生物感染时，使用抗生素。
依据病原：根据感染的病原菌种类及药敏试验结果，选用合适的抗生素。
二、应用方法
剂量与途径
重症感染或难以到达的感染部位，采用大剂量抗生素。
轻症感染首选口服给药，重症感染则初始使用静脉给药。
尽量避免局部应用抗生素，仅在特定情况下作为辅助治疗。
给药次数
根据药物的半衰期和药效学，确定给药次数，确保药物在体内的有效浓度。
疗程
抗生素疗程应足够长，以确保病原体被完全清除，通常为症状消退后72~96小时。
对于特定疾病（如结核病、深部真菌病等），需要长程治疗。
三、注意事项
避免滥用：不要随意使用抗生素，避免不必要的药物使用。
预防耐药：合理使用抗生素，减少细菌耐药性的产生。
监测不良反应：注意监测抗生素使用过程中可能出现的不良反应，并及时处理。
四、联合用药
指征明确：仅在特定情况下（如严重感染、多重耐药菌感染等），使用联合用药。
药物选择：选择具有协同或相加抗菌作用的药物进行联合使用。
通过遵循以上指南，可以确保抗生素的合理使用，提高治疗效果，降低不良反应发生率，并减少细菌耐药性的产生。
危重症患者抗感染治疗策略
危重症患者抗感染治疗策略Part01Contents目录P 01危重症患者抗感染治疗5“R”原则危重症患者抗感染治疗策略优化1.抗菌药物PK/PD 理论及临床应用2.降阶梯治疗策略P 28Part02危重症感染患者抗感染治疗过渡页Transition Page第一部分危重症患者抗感染治疗5“R”原则5”R”原则u=2705321927,4137338075&fm=21&gp=0正确的病人（right patient）正确的抗菌药物（right drug）正确的使用时间（right time）正确的剂量(right dose)正确的疗程(right course)5R评估病情严重性－临床表现/器官功能状态感染为导致死亡的主要因素！CritCareMed发表了一项关于中国大陆ICU Ⅲ期危重患者的临床特征的研究结果：纳入ICU患者的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)为（18.0±8.1)分，序贯器官衰竭评估（SOFA)为（6.5±3.8)分。
765例(59.0%) 感染484例(37.3%)严重脓毒症或感染性休克398例( 30.7%)急性肾损伤351例(27.1%) 急性肺损伤（ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS).评估病原体－感染部位常见病原体！评估耐药性－耐药监测数据（耐药病原体流行状况）及危险因素实施个体化分层治疗！入院即可能有MDRs感染的高风险人群◆老年人◆误吸(对于肺炎而言)◆基础内科疾病-结构性肺病/粒缺/严重免疫缺陷除外-铜绿风险◆近三个月使用任何静脉抗生素-特别是FQ和二、三代头孢菌素◆近一年内多次(>2次)住院◆先期手术◆住LTCF◆长期血液透析◆实体脏器移植多重耐药风险判定流程患者存在以下高危因素：住院时间≥5、入住ICU 、既往接受抗菌治疗(90天内)、插管、机械通气考虑可能存在MDR 感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗，留置导尿管国内产ESBL 菌株感染高发；医院或科室高发既往接受化疗，皮质激素治疗，粒细胞<500，住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植，近期接受侵袭性操作，住院时间延长＞15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见院内感染入院即可能有MDRs 感染的高风险人群组织穿透性(tissue penetration)－脂溶性(lipid solubility) /分子量(MW)－组织特性（血流/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)－细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)－体内特殊生理屏障(physiologic barriers)----血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等安全性(safety profile)-药物制剂/工艺/药品副作用抗菌谱(coverage)耐药性(resistance, specifically local resistance)－参考代表性资料/依靠本地资料临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌-MRSA-VRE (地理上差别)革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs非发酵菌(MDR-PA,MDA-AB、XDR-PA XDR-AB SM)细菌耐药愈演愈烈！“ESKAPE ”耐药菌感染已成为威胁人类健康的全球问题——在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎肠球菌)S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌)P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)E nterobacter species(肠杆菌)1.Onigman P . MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3.2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1BAD BUGNO DRUGS中国是全球耐药最严重的国家之一Antibiotic resistance in China-a major future challenge .LANCET 2009 VOL 373耐药监测显示近年来，临床分离细菌存在明显的“阴盛阳衰”临床关注的耐药问题Resistances of Clinical ConcernsMRSA 是革兰阳性菌中的主要问题革兰阳性菌中的重要耐药菌金葡菌MRSA,VISA,VRSA肺炎链球菌PISP 、PRSP肠球菌VRE国内尚未发现对糖肽类和噁唑烷酮类耐药的MRSA临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns碳青霉烯耐药的革兰阴性菌是革兰阴性菌中最重要的问题，特别是非发酵菌耐药现象最为严峻。
重症感染的优化抗菌治疗策略
项目名称：重症感染的优化抗菌治疗策略课程名称：重症感染的优化抗菌治疗策略及治疗耐药革兰阳性球菌感染的抗生素研究进展世界卫生组织（W.H.O）曾这样警告我们：由于耐药菌株的不断增加，抗生素正在失去它们的临床效应。
在发达国家无效抗生素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗生素，终将导致耐药菌株的不断增长。
关于抗生素疗效的评价方法：1.临床疗效：即临床治愈率/有效率。
2.病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除。
与抗菌药物的最低抑菌度（MIC）和给药方案有关。
目前认为病原菌的清除率更为重要，感染部位病原菌不能清除，有可能造成感染的迁延、复发和耐药菌株的产生。
一、优化抗感染治疗策略（Optimizing antimicrobial therapy）包括1 抗菌治疗策略（Antibiotic Therapy Strategies）i降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy）ii短程治疗策略（Short Course Therapy）iii联合治疗策略(Combination Therapy)2 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies)i指南（Guidelines)ii限制处方(Formulary Restriction)iii抗生素循环(Antibiotic Cycling)3 抗生素替换/干预策略（Substitution/Intervention)i核心：抗菌药物PK/PDii体内作用和体外活性的整合iii选择合适药物，制订最优方案iv所有策略的基础和目标：尽可能高的疗效，尽可能低的耐药（一）降阶梯在临床实践的应用降阶梯意味着在起始时，使用恰当的、足量的、广谱抗生素治疗。
如果感染可能性不大，停用抗生素，换成窄谱抗生素。
尽量单药治疗，尽可能缩短抗生素的疗程。
（二）短程治疗策略欧洲多中心随机研究（N=401）中，V AP抗生素治疗：8dVs16d疗程疗效相似；病死率18.8%Vs17.2%；复发率28.9%Vs26.0%。
抗菌药物在重症感染治疗中的优化应用策略
抗菌药物在重症感染治疗中的优化应用策略摘要：重症感染是一种威胁患者生命的疾病，抗菌药物是治疗重症感染不可或缺的工具。
然而，由于抗菌药物的滥用和不合理应用，导致了细菌对抗菌药物的耐药性不断增加，给治疗带来了挑战。
因此，本文就抗菌药物在重症感染治疗中的优化应用策略进行探讨，以期为临床实践提供参考。
关键词：重症感染；抗菌药物；优化应用；策略一、引言重症感染是指在感染基础上伴有器官功能损害、导致多脏器功能不全的疾病。
重症感染的死亡率高，治疗也十分困难，是临床急救的重要问题之一。
而抗菌药物作为治疗重症感染的主要手段之一，具有很大的应用价值。
然而，抗菌药物的滥用和不合理应用已经成为临床面临的一个难题，导致细菌对抗菌药物的耐药性日益增加，给治疗带来了挑战。
因此，如何优化抗菌药物在重症感染治疗中的应用策略，成为当前亟待研究和解决的问题之一。
二、抗菌药物的分类及作用机制抗菌药物主要包括抗生素、抗真菌药物和抗病毒药物。
抗生素是治疗细菌感染的一类药物，根据其作用机制和化学结构的不同，可分为β-内酰胺类、氨基糖苷类、磷霉素类、大环内酯类、四环素类等不同类别。
抗真菌药物主要用于治疗真菌感染，包括多环醇制剂、抗肌酮药物等。
抗病毒药物则主要用于治疗病毒感染，如抗HIV药物、抗流感药物等。
抗菌药物的作用机制包括：①抑制细菌细胞壁的合成，如青霉素类；②破坏细菌细胞膜，如氨基糖苷类；③干扰细菌蛋白质合成，如四环素类；④抑制核酸合成，如磷霉素类；⑤破坏细菌DNA，如氟喹诺酮类等。
三、抗菌药物在重症感染治疗中的应用原则在治疗重症感染时，应根据病原菌的种类、病情的严重程度、患者的体质和免疫状态等因素选择合适的抗菌药物。
同时，应该遵循以下原则进行应用：1. 根据病原菌的敏感性选择抗菌药物。
在进行抗菌药物治疗之前应该尽可能获取病原菌的培养和药敏结果，以便明确病原菌的种类和对抗菌药物的敏感性，从而选择最有效的抗菌药物。
2. 个体化应用抗菌药物。
重症感染的抗生素应用
MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%） MRCNS的耐药率＞MSCNS MRCNS的耐药率＜ MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株
2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株) 的耐药率（%） 屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药
阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高 Singh N，Paterson DL.. Clin Microbiol Rev.2005．18：44-69．
GM试验
经验性治疗重症感染的药物选择
选择重症感染经验性治疗药物的四大因素
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标
CPIS
PCT
经验性治疗如何转为目标治疗?
STEP1
STEP2
STEP3
SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现
肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标
Pferffer CD,et al. Clin Infect Dis. 2006 May 15;42(10):1417-27 Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305．
重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略
表4. VAP多耐药危险因素分析
危险因素
OR
95%CI
P值
MV≥7天
6
1.6～23.1
0.009
AMT
13.5
3.5～55.0
0.0003
光谱AMT
4
1.2～14.0
0.025
-
-
需氧GNB(铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌)
40～60
内源性定植和医院内传播(食物、水、手、器械等)；多重耐药菌常见
金黄色葡萄球菌
20～40
来源包括患者、医院工作人员、蝇等；MRSA很常见
军团菌
0～40
来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔
3. 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：舒巴坦与头孢哌酮复方制剂在国内监测中对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌敏感率颇高，仅次于亚胺培南。但此药在美国因未上市，资料不多。它对ESBLs酶中仅较少一部分有抑制作用，但对鲍曼不动杆菌等非发酵菌具有良好抗菌活性，其复方制剂包括舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗。
表5. 重症社区获得性肺炎的抗菌治疗
病原体
治疗
无铜绿假单孢菌感染的危险因素
-
肺炎链球菌(包括DRSP)
静脉使用β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)+静脉用大环内酯(阿奇霉素)或静脉用氟喹诺酮类
军团菌
-
流感嗜血杆菌
-
肠道革兰阴性杆菌
-
年龄
＞65岁和婴幼儿
其它侵入性诊治措施
机械通气(MV)、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管
重症感染症患者的免疫支持与抗生素应用
重症感染症患者的免疫支持与抗生素应用一、重症感染症患者的免疫支持重症感染症是指因严重的细菌、病毒或真菌感染引起的全身性炎症反应，并导致多器官功能障碍。
对于这类患者，及时有效的免疫支持至关重要。
免疫支持措施可以促进机体免疫功能的恢复，提高患者抵抗力，降低并发症和死亡率。
1. 免疫调节剂：在重症感染患者中使用免疫调节剂可以调整机体内免疫系统的平衡，提高机体对抗感染的能力。
常用的免疫调节剂包括干扰素、白介素和造血生长因子等。
这些药物通过激活和增强机体自身的防御机制来增加抵抗感染的效果。
2. 营养支持：营养不良会降低机体对抗感染的能力，而且重症感染患者一般伴有高代谢状态和摄入不足，因此需要合理化营养支持。
通过调整膳食结构、增加摄入量，并根据患者具体情况使用口服、鼻饲或静脉营养，可以维持患者的营养平衡，提高机体免疫力。
3. 微生态制剂：肠道菌群是维持机体内环境稳定和保护免疫功能的重要组成部分。
重症感染患者常伴有肠道菌群失调，使用益生菌和益生元等微生态制剂可以改善肠道菌群组成，增强宿主的免疫能力。
二、重症感染症患者的抗生素应用在重症感染治疗中，抗生素的选择与应用是至关重要的一环。
合理使用抗生素不仅可以控制感染，还能减少并发症和死亡率，并避免耐药性问题。
以下是重症感染患者抗生素应用的一些原则和策略：1. 根据致病菌敏感性选择适当的抗生素：在给予治疗之前，需要进行微生物培养和药敏试验，确定致病菌的种类和对抗生素的敏感性。
根据药敏结果选择具有覆盖这些致病菌的抗生素，以达到最佳的治疗效果。
2. 选择合适的抗生素组合：在重症感染患者中，常常需要联合使用多种抗生素以增加疗效。
联合应用可扩大覆盖范围，减少耐药性风险，并具有协同作用。
但需要注意权衡抗生素的毒副作用和药物相互作用。
3. 个体化给药方案：重症感染患者通常伴有器官功能障碍和代谢紊乱等情况，因此需要根据患者具体情况制订个体化的抗生素给药方案。
包括调整剂量、给药途径和给药间隔等。
抗生素的主要临床应用
抗生素的主要临床应用
抗生素，也称为抗菌药物，是一类可以用于预防和治疗细菌感染的药物。
它在临床上具有广泛的应用，能够挽救许多患者的生命。
下面将介绍抗生素在临床上的主要应用。
一、治疗细菌感染
抗生素最主要的临床应用就是治疗细菌感染。
细菌感染是很常见的疾病，例如上呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染等。
医生会根据患者的病情和细菌类型来选择合适的抗生素治疗，通过杀灭或抑制细菌的生长来消除感染。
二、手术前和手术后预防感染
在进行手术之前和之后，医生通常会给患者预防性使用抗生素，以防止术后感染的发生。
手术是一个创口全开的过程，容易受细菌感染的影响，因此使用抗生素能够有效降低感染的风险。
三、治疗重症感染
重症感染如败血症、肺炎等疾病常常危及患者的生命，抗生素在这些重症感染的治疗中扮演着至关重要的角色。
医生需要迅速识别病原体，并选择有效的抗生素治疗，以防止感染的蔓延。
四、预防感染传播
抗生素还可以用于感染传播的预防。
在某些特定环境下，例如医院或养老院，感染易于传播，医生会使用抗生素来预防感染的扩散，保护其他患者的健康。
总之，抗生素在临床上有着广泛而重要的应用。
正确合理地使用抗生素，能够有效治疗细菌感染，预防感染的发生，挽救患者的生命。
然而，随着抗生素滥用和耐药性问题的日益凸显，我们需要更加谨慎地使用抗生素，以保护人类免受细菌感染的威胁。