手术讲解模板：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
普外科所有手术记录
胃肠外科常见胃肠道手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术（Miles’ operation）术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员:麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
肿瘤经腹未能触及。
直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm，可推动，上缘未及.手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾. 2．取下腹部正中切口,上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。
腹腔探查入术中所见.拟行Miles’手术. 3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开,并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）.向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢)血管。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处. 4．切开乙状结肠系膜的右侧根部,上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向. 5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎.提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面.分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。
用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后,在两钳间切断乙状结肠。
将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门,即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周,针距约1cm。
观察造口处结肠血供正常。
经腹会阴联合直肠癌根治术
经腹会阴联合直肠癌根治术一．解剖下起自齿线，上至第3骶椎上缘平面与乙状结肠相接，长约12~15 CM.直肠沿骶骨和尾骨下行，与肛管形成一近900角的弧度，其上下两端均较狭窄，中间膨大，称为直肠壶腹部。
直肠上2／3的前面的前面和上1／3的两侧均有腹膜遮盖。
在男性，腹膜向前反折至膀胱，形成膀胱直肠陷凹。
直肠的腹膜外部分与膀胱和前列腺，精囊，输精管壶腹部和输尿管的盆部相邻。
在女性，腹膜向前反折至子宫和阴道上端，形成子宫直肠陷凹。
直肠的直肠的腹膜外部分与阴道后壁相邻。
在盆腔腹膜反折的上方，直肠壁的浆膜，肌层，粘膜下层和粘膜构成。
肌层分为外纵行层和内环行层。
粘膜下层为疏松结缔组织，其间分布有神经，血管和淋巴管。
粘膜层较厚，表面光滑，直肠内壁有3个横行的半月状皱襞突向肠腔，称为直肠横皱襞，系由直肠粘膜同，粘膜下层和少许环行有纤维组成。
中间的一个，相当于腹膜反折处，可作为解剖上的标志。
在腹膜反折的上方，直肠无浆膜层二.手术指征直肠癌三.麻醉方式气管插管全麻四.手术体位头低脚高截石位五.手术切口下腹部左旁正中切口六.(1)术前准备患者准备：术前一天由巡回护士到病房访视患者，查阅病历资料，了解病情，介绍手术室环境，并根据病人情况做好解释工作，让患者了解作结肠造瘘口的目的及理，消除恐惧和焦虑心理。
器械和物品准备剖腹器械、腹腔自撑、肠钳可可或切割缝合器、长柄电刀、荷包钳、血浆管、温水、体位垫、脚架。
根据医生习惯备可吸收线、吸引管、1、4、7号丝线、剖腹套针、碘伏纱布。
检查所有仪器：术前检查电刀和吸引器，无影灯性能是否良好，截石位脚架固定是否稳妥。
正确安置电刀负极板，调节功率(2)术中配合巡回护士配合（麻醉前做到四次核对）热情接待患者入室后，巡回护士和麻醉师共同准确核对患者信息，关心病人。
为其脱去裤子，注意保暖，建立1－2条静脉通道，连接三通，以便诱导给药和术中接续泵药，配合麻醉师全麻插管。
全麻后取截石位，臀部抬高10CM，利于盆腔操作。
手术讲解模板：用手法行经腹腔直肠切除吻合术
手术资料：用手法行经腹腔直肠切除吻合术
术后护理： 4、抗感染：手术后数天内给维生素B、C、 K以及抗生素，间断输全血、血浆或白蛋 白，以防切口感染保证其良好愈合。
手术资料：用手法行经腹腔直肠切除吻合术
术后护理： 5、促进肠道功能的恢复：手术7天开始， 可用温盐水10～15ml灌肠，2～3次/d。
手术禁忌： 2.直肠中、下端癌病变已穿透肠壁并浸润 周围结构者。
手术资料：用手法行经腹腔直肠切除吻合术
手术禁忌： 3.高龄、体弱，伴有其他严重疾患的心、 肺、肝、肾功能不全者，无法耐受经腹切 除手术者。
手术资料：用手法行经腹腔直肠切除吻合术
术前准备：
1.对病人要说明必须施行结肠造口术（人 造肛门）的理由，如处理得当，仍可以适 应正常生活。最好先介绍一个已能正常生 活的结肠造口病人，同他交谈则说服力更 大。
手术资料：用手法行经腹腔直肠切除吻合术
注意事项： 3.沿乙状结肠系膜根部切开后腹膜，在骶 岬平面进入骶前间隙，直视下沿直肠背侧 锐性分离，直达盆底，超越尾骨尖。
手术资料：用手法行经腹腔直肠切除吻合术
注意事项： 4.肠管切除的长度，上端距离肿瘤应不少 于10cm，下端应达5cm。
手术资料：用手法行经腹腔直肠切除吻合术
手术步骤：
缝合（图1.8.6.2.1-7）。 7.缝合毕，剪去两侧牵引线，取出肠钳，用细不吸收线在前壁做浆肌层间 断褥式缝合（图1.8.6.2.1-8）。 8.用温盐水冲洗盆腔后，在吻合口后壁置一双套管式烟卷引流，于会阴部 做一戳口引
手术资料：用手法行经腹腔直肠切除吻合术
手术步骤：
出。然后用1号铬制肠线缝合修补盆腔底部腹膜，重建盆底，使吻合口置 于腹膜腔外。最后逐层缝合腹壁切口。手术完毕，应用手指扩张肛门至4 指（图1.8.6.2.1-9）。
手术讲解模板：会阴-直肠拖出术[Altemeier]
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瘘管切断后应以细丝线缝合膀胱壁瘘口（图1.8.1.2-3，1.8.1.2-4）。
手术资料：会阴-直肠拖出术[Altemeier]
手术步骤：
5.游离乙状结肠及直肠
手术资料：会阴-直肠拖出术[Altemeier]
手术步骤：
最后，进一步游离乙状结肠及直肠，使直 肠盲端向下拉至肛门处而无张力。若有张 力，可将直肠上动脉在起点处结扎，切断， 如此可使直肠增长3～4cm，且不致影响其 血循环。
术后处理： 6.术后2～3个月肛门部愈合良好后，可将 结肠造口闭合。
手术资料：பைடு நூலகம்阴-直肠拖出术[Altemeier]
并发症：
1.肛门狭窄 较常见。主要由于会阴部切 口过小、吻合口裂开、感染、瘢痕形成所 致。预防的方法是充分游离直肠，使吻合 处无张力及保持直肠血循环良好。术后2 周开始定期扩肛。若狭窄严重则要做整形 手术。
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手术步骤：
2.耻骨上膀胱造口
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手术步骤：
若同时有直肠泌尿道瘘，而手术前放置导 尿管有困难者，可于切开腹壁后，于腹膜 外切开膀胱，逆行放一导尿管，并做一耻 骨上膀胱造口（图1.8.1.2-1）。
手术资料：会阴-直肠拖出术[Altemeier]
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手术步骤：
底，分层缝合切口。
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术讲解模板：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
膀胱陷凹（女性切至直肠子宫陷凹），并 在膀胱后上方约2cm处绕过直肠前 侧，切 开直肠右侧缘[图2 ⑵]。提起后腹膜切口 外缘，用纱布球分离后腹膜，显露左侧髂 动、静脉。在左髂总动脉分叉处的前面可 以找到左侧输尿管，应向上、下辨清后用 纱布带拉开，注意保护，以免被误认为是 血管而结扎、切断。然
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
管的部位之间的肠系膜切断，结扎血管分 支，保留结肠左动脉升支和降支的各吻合 弓。垫好纱布，保护腹腔不被污染后，从 腹壁造瘘口插入直止血钳至腹腔，夹住乙 状结肠选定切断处近端，在远端另夹一直 止血钳，在钳间切断乙状结肠。用红汞液 擦净肠腔后，用干纱布包扎近端，避免污 染。用粗丝线扎紧远端，除去止
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
决定手术方式和切除范围。有时肿瘤周围 有炎性浸润，看来似已固定，但在仔细试 作分离后，即可将肿瘤切除，故不应轻易 放弃手术。一旦决定切除，即可将手术台 头部摇低10°～20°。将全部小肠推到上 腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部 拉钩向上拉开[图2 ⑴]。
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
13.缝合腹壁切口 摇平手术台，将小肠 复位，用大网膜覆盖后分层缝合腹壁切口。 覆盖切口的纱布四周用胶布密封固定，并 用胶皮膜隔开。
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤： 14.缝合结肠造瘘口 将钳夹过的肠壁切 除（如提出肠管较长，可多切除一些）， 使在皮肤外。
经腹、会阴直肠肛管 根治切除术
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
经腹、会阴直肠肛管根治切除术
科室：肛肠外科 部位：直肠
手术讲解模板：直肠脱垂经会阴切除术
谢谢！
如切开的直肠前壁处已达到游离腹腔，将会有小肠经切开的直肠前腹膜凹 陷处疝出。此时应将小肠推回腹腔，缝合盆腔腹膜。
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
手术步骤：
3.用2-0丝线分别间断缝合浆肌层及全层（图12.14.3.3-2）。 4.同法切开吻合脱垂肠管的后壁，从而切除整个脱垂坏死肠管（图 12.14.3.3-3），同法进行后壁吻合。 吻合完毕后，将肠管复位，肛门内放置乳胶管减
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
概述：
膀胱陷窝位置低，乙状结肠系膜过长，直 肠周围组织发育较差，在此基础上如合并 慢性腹泻、营养不良、坐骨直肠窝的脂肪 组织减少，对直肠的支持作用减少，加上 小儿肛门外括约肌及盆底肌肉薄弱，不能 长期抵抗上述的压力，久而久之，则可发 生直肠脱垂。
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
术前准备： 1.脱垂坏死的肠管，以1∶5000高锰酸钾 溶液浸泡及生理盐水湿敷。
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
术前准备： 2.口服肠道抗生素如新霉素、灭滴灵3d。
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
术前准备： 3.清除脱垂肠管内残留的粪便。
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
概述：
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
概述：
小儿直肠脱垂非手术综合治疗效果不佳时，应考虑手术治疗。各种手术的 目的是加强对直肠的支持，防止脱垂。
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
适应证：
直肠脱垂经会阴切除术只能切除脱出肛门 外的直肠，并不能解决脱垂的原因。因此， 这一手术仅适用于脱出的直肠已有严重的 水肿、粘连、不能返纳或已有坏死的病例：
手术资料：直肠脱垂经会阴切除术
经腹会阴直肠癌根治术
经腹会阴直肠癌根治术（Mile's术）一、应用解剖：1.位置直肠位于盆腔内，上续乙状结肠，沿骶尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连，全长12-15cm。
肛管长3-4cm。
2.血管1）直肠肛管的动脉：直肠下动脉、直肠上动脉、肛管动脉、骶中动脉。
2）直肠肛管的静脉：痔内静脉丛位于齿状线上方，回流入门静脉；痔外静脉丛位于齿状线下方，回流入下腔静脉。
3.淋巴回流直肠齿状线以上的淋巴回流分上、中、下3组方向。
上组，向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结。
中组，向两侧沿盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。
下组，穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达髂内淋巴结，向下穿越括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。
二、适应证：直肠癌三、麻醉方式：全身麻醉四、手术体位：截石位五、手术切口：下腹部左旁正中切口六、手术用物：1.器械类；胃肠剖腹包、胃包、大闭合器、荷包钳、直肠特包；2.布包、衣包、特殊布类（中单2块、大脚套1副、器械台1套）；3.其他类 0号丝线、1号丝线、4号丝线、7号丝线、11、22号刀片、手术粘贴巾、吸引器、长、短电刀、无菌灯罩、石蜡油棉球、腹腔引流管2根、双腔导尿管、一次性引流袋、荷包线，闭合钉，29、32吻合器，20ml注射器手术步骤与配合：4.消毒皮肤递消毒钳夹持碘伏纱球消毒皮肤。
5.协助术者铺单先递无菌巾铺切口周围，再递1块一次性中单于患者臀下，再递脚套、器械台套，最后依次递布中单、孔被。
6.于腹直肌内侧距中线1-2cm切开皮肤和皮下组织递20号刀切开，干纱垫拭血，中弯钳止血，1号丝线结扎出血点或电凝止血，递甲状腺拉钩牵开显露术野。
7.切开腹直肌前鞘递10号刀切一小口，组织剪扩大，生理盐水纱垫拭血。
8.分离腹直肌，结扎血管递中弯钳分离，4号丝线结扎或电凝止血。
9.切开后鞘及腹膜递中弯钳2把提起腹膜，10号刀切开一小口，组织剪扩大。
10.探查腹腔递生理盐水湿手探查，三叶拉钩牵开，2块大纱垫，三角针7号丝线缝合于腹膜两侧。
腹会阴直肠切除术操作规范
腹会阴直肠切除术操作规范【适应症】1.低位直肠癌，如切除至肿瘤下方2-3cm正常肠段肛直肠环已不完整者。
2.直肠癌肿侵及直肠环者。
3.中下段直肠癌肠外侵犯较广泛者。
4.男性、肥胖、骨盆狭小等由于解剖条件而无法进行直肠肿瘤切除和吻合术。
5.肛管和肛缘周围癌肿者。
【禁忌症】1.高龄、体弱、全身情况太差、伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全，不能耐受经腹手术者。
2.直肠癌局部盆腔有广泛浸润或呈冷冻骨盆者。
【操作方法及程序】一、腹腔部分1.体外病人取头低、股伸、外展，膀胱截石位。
臀部抬高呈15º-30º，使盆腔和腹腔脏器离开盆腔以利于手术视野的显露，但不宜过度抬高，避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。
2.切口根据病人体位和胖瘦，可选做左下腹旁正中切口或脐下正中切口，必要时可向脐下延伸。
3.探查进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，整个结肠自回盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠，盆腔包块女性子宫肌双侧附件，最后扪摸直肠，并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。
4.显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴结组织，在左结肠动脉起始部平面下结扎加缝扎离断肠系膜下血管。
5.助手将直肠及乙状结肠提起，显露输尿管，在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，在肠系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜折返上约1cm处会合，注意保护腹下神经，在骶岬上进入骶前间隙，直视下在盆筋膜脏器（直肠深筋膜）与壁层筋膜间锐性分离骶前间隙，以深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜完整无损。
向下切断骶骨直肠筋膜，直肠后方的分离应超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。
6.沿直肠两侧锐性分离，切断两侧侧韧带，注意两侧直肠中血管，断离时如见有出血，可予结扎。
因部分病例直肠中血管可缺如，故切断直肠侧韧带时无需常规盲目钳夹结扎，断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经。
直肠、肛管经腹会阴联合切除术
直肠、肛管经腹会阴联合切除术【适应症】癌肿下缘距肛门7cm以内的患者，可行此手术，包括肛管、直肠下段的恶性肿瘤。
要求癌肿无远处转移，局部虽有浸润但不固定。
【术前准备】1．一般情况较差者，如营养不良及水、电解质紊乱，术前应予以纠正。
2．口服甲硝唑0．2g，每日3次，服5～7天行肠道准备。
3．术前3天进食无渣饮食。
4．术晨清洁灌肠。
5．腹部、会阴部备皮。
6．术前插胃管、导尿管。
【麻醉】可采用气管内插全身麻醉，或硬膜外麻醉。
【体位】取截石位，两大腿外展，臀部垫高，使肛门暴露出来。
【手术步骤】腹部：1．切口：自耻骨联合至脐，取下腹部正中切口，或左下腹旁正中切口(图1)。
切开腹膜的下部时，将膀胱推开，以免损伤膀胱。
2．探查：进入腹腔以后要全面探查腹腔内的情况，首先探查肝脏有无转移灶，其次探查腹膜有无播散性转移；腹主动脉旁、肠系膜根部有无肿大的淋巴结；自盲肠开始检查升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠有无病变。
最后探查肿瘤，要注意肿瘤存在的部位，肿瘤的大小、活动度及其与周围组织的关系，与盆壁有无固定，盆腔有无肿大的淋巴结(图2)。
3．游离乙状结肠下段和直肠：探查结束以后，决定手术切除，先用湿纱布垫将小肠包裹并向右上腹部推，用“S”状拉钩挡住。
于乙状结肠的下段，靠近乙状结肠戳孔，穿过一细纱布条将乙状结肠结扎，以防操作过程中促使癌细胞在肠管游动。
于乙状结肠系膜中分离出肠系膜下血管，靠近根部分离、切断，用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎(图2)。
如果行一般性根治手术则不需处理如此大范围的血管，仅将直肠上动、静脉游离出来处理，再处理乙状结肠血管2～3支就足够了。
另外有些术者喜欢先游离乙状结肠、直肠以后，再处理系膜血管，这样会看得更清楚，但有一点，操作过程中易致癌细胞血行扩散，下面还要进一步说明。
将乙状结肠拉向内侧，暴露出左结肠沟和盆腔，术者用长镊子提起将乙状结肠固定在左侧盆壁的骨盆乙状结肠韧带，用长剪刀剪开(图3)，并沿乙状结肠左侧壁层、脏层腹膜交界处，先潜行分离，边分离边将腹膜剪开直至膀胱(子宫)直肠凹的左侧，同时以示指钝性分离乙状结肠和后腹壁的疏松结缔组织(图4)。
直肠癌经腹会阴联合保切除术的手术配合
直肠癌经腹会阴联合保切除术的手术配合摘要】目的探讨直肠癌经腹会阴联合保切除术的手术配合。
方法对我院2009年12月～2011年6月的40例直肠癌患者采用经腹会阴联合保切除术治疗。
结果手术过程顺利完成。
结论位于齿状线以上7～8cm内的直肠癌适用于经腹会阴联合保切除术（Miles术）。
切除范围大，彻底，治愈率高，但手术损伤大，同时需做人工肛门。
认真做好手术配合工作，提高直肠癌患者的生存质量。
【关键词】直肠癌经腹会阴联合保切除术手术配合直肠癌是指发生在从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌，是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率高。
对于距肛门8cm以内的直肠肿瘤、直肠狭窄患者适于行经腹会阴联合根治术(Mile’s)治疗[1]。
由于消化道缝合器的应用，使许多原来需作肠造口的直肠癌病人免去了人工肛门的苦恼，提高了病人的生活质量。
选取直肠癌患者40例，均为我院2009年12月～2011年3月住院手术患者。
行经腹会阴联合保切除术的手术配合护理分析如下。
1 对象与方法1.1 对象本组对象40例直肠癌患者，其中男21例，女19例，年龄23～73岁，平均年龄48岁。
所有患者均肿瘤距离肛缘＜8cm。
病理结果：直肠高分化腺癌12例，中分化腺癌18例，低分化腺癌10例。
1.2 治疗切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肠系膜下动脉周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和周围直径约5cm的皮肤，以及全部肛管括约肌。
2 护理配合2.1 麻醉方式、手术体位与切口蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合麻醉或全身麻醉。
手术体位采用膀胱截石位，大腿尽量外展，120°～135°角，骶骨下垫6～7cm厚的海绵垫，抬高肛门并超越该垫游离缘4cm。
采用左下腹旁正中切口、会阴切口。
2.2 器械、敷料与物品准备直肠膀胱器械，会阴器械。
剖腹包，剖腹外加，剖腹盆，直肠癌外加，手术盘。
一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器皮管、可吸收缝线、引流管）体位垫，腿架，标本盆。
手术讲解模板：腹会阴联合直肠切除术
sorectal excision,TME），因直肠系膜 内肿瘤细胞残留是术后局部复发主要原因 之一。过去用手做钝性分离，易撕破直肠 系膜，导致切除不全，分离时要注意不要 损伤骶前静脉丛。万一有损伤出血量大时， 可先以纱垫填压，继以手指压迫骶骨面上 的静脉孔，再以特制的不锈钢钉钉入，可 获满意
手术资料：腹会阴联合直肠切除术
概述： 手术相关解剖见图1.8.6.1-1，1.8.6.1-2。
手术资料：腹会阴联合直肠切除术
概述：
手术资料：腹会阴联合直肠切除术
概述：
手术切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肠系膜下动脉和周 围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径 以及全部肛管括约肌（图1.8.6.1-3）。乙状结肠近端在左下腹壁做永久性 人造肛门。手术特点是病变切除较彻底，
手术步骤：
标志的尿道位置细心分离，避免损伤尿道膜部；在女性须将直肠与阴道分 离。这样就将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除（图1.8.6.1-21）。 19.盆腔创面经彻底冲洗及止血后，在创口内放两根双套管引流，各自在切 口两侧另做戳创引出。会阴部皮肤切口用不吸收
手术资料：腹会阴联合直肠切除术
手术步骤：
手术步骤：
点。用组织钳夹住肛门侧皮肤切口的两侧边缘，包住肛门。手持组织钳， 把肛门拉向另一侧，用拉钩将切口外侧边缘向外牵开，沿坐骨结节及臀大 肌内侧缘继续分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，注意结扎 肛门动脉（图1.8.6.1-18）。 16.将肛
手术资料：腹会阴联合直肠切除术
手术步骤：
门直肠推向前方，在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带，显露肛提肌（图 1.8.6.1-19）。 17.用左手示指插入肛提肌上面的直肠后间隙，将左侧髂骨尾骨肌向下牵拉， 使左前髂骨尾骨肌显露更加明显，在紧贴其外侧附着处用电刀切断，注意 结扎出血点。然后用同法用电刀
手术讲解模板：Miles氏术
手术资料：Miles氏术
手术步骤：
潜在危险。又因被覆的腹膜有一定保护作用，能抵御造口回缩、脱出及旁 疝的发生，且可减少梗阻、狭窄和造口水肿等并发症。 8.近端结肠断端暂用纱布保护，远端结肠断端用粗不吸收线做荷包缝合， 使残端包埋入肠腔，再用纱布包扎或橡皮手套套上，送入骶前凹内（图1.8
手术资料：Miles氏术
Miles氏术
手术资料：Miles氏术
Miles氏术
科室：肛肠外科 部位：肠
手术资料：Miles氏术
麻醉： 持续硬膜外麻醉或全身麻醉。
手术资料：Miles氏术
概述：
直肠、肛管经腹会阴联合切除术用于直肠 癌的手术治疗。 直肠癌包括齿线至直肠 乙状结肠交界之间的癌，是消化道最常见 的恶性肿瘤之一。直肠癌位置较低，易被 直肠指诊及乙状结肠镜检查发现，容易诊 断。但由于其深入盆腔，手术困难，不如 结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率 高。中、下段直肠癌与肛管括约
手术资料：Miles氏术
手术步骤：
分离后，会阴部手术组即开始手术。先用一块干纱布塞入直肠内，后用粗 不吸收线围绕肛门缘做一荷包缝合，关闭肛门口。再在距离肛门2～3cm处 做一梭形切口，前面到会阴中间，后面到尾骨尖端（图1.8.6.1-17）。 15.切开皮肤和皮下组织，结扎出血
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手术步骤：
.6.1-12）。 9.当会阴部手术组将乙状结肠及直肠切除后，腹腔内用温盐水冲洗。经彻 底止血后，用1-0号铬制肠线连续缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底（图 1.8.6.1-13）。 10.近端结肠壁的脂肪与腹膜、
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手术步骤：
筋膜和皮下组织各用细不吸收线间断缝合数针。拉出腹外的结肠仍用有齿 止血钳夹住，术后48h松开（图1.8.6.1-14）。 11.目前结肠造口处多采用开放缝合法。即切除被有齿止血钳钳夹的结肠断 端，用红汞消毒和止血后，将肠壁边缘全层与周围皮肤边缘
经腹会阴联合直肠癌根治术PPT课件
主诉：发现便时肛门出血伴坠胀半月余现病史：入院前半余月，患者因明显诱因出现便时肛门出血，出血呈便纸 上带血，色鲜红，量少，便后出血自止，伴肛内坠胀不适，无便时肛门周期性疼痛，无畏寒发热，无里急后重， 无腹胀腹泻，无粘液脓血便，无大便习惯改变等，患者在当地医院就诊，诊断为痔疮，用药（具体用药及用量不 详）后未见明显好转，此后上述症状反复出现，便血偶呈点滴状，今患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊 以患者因"发现便时肛门出血伴坠胀半月余"入院。
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直肠癌是胃肠道中常见的恶性
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肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分（占６
5％左右）
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男女比例约2-3:1
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直肠癌是一种生活方式病，到当前为止仍然不十分明了，
不过多数认为与食 物或遗传有关
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直肠上静脉丛→门静脉 直肠下静脉丛 →下腔静脉
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肠系膜下动脉→ 直肠上 动脉 髂内动脉 →直 肠下动 脉 骶正中动脉 肛管动脉
❖ 入院症见：神清，精神可，肛门指检扪及肛内柔和团块。患者自患病以来，纳眠正常，体重未减轻，二便正 常。
❖ 专科检查：视诊: 肛门居中，肛缘截石位5点可见静脉曲张。指诊：肛门括约肌收缩正常，肛内可扪及柔和团 块，质软，未扪及包块息肉，指套上无血染，肛直肠环（-）。肛镜检查：见齿线上3、9、11点粘膜隆起。纤 维结肠镜结果示进镜距离肛门约7cm见直肠菜花样溃烂组织，肛管狭窄刚可通过镜身，直肠肿瘤，取活检病检。
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❖ 1.常规消毒皮肤及铺单 ❖ 与巡回护士做好清点工作，递卵圆钳碘伏沙快消毒皮肤，以切开为中心，上至双乳头，下至
耻骨联水平，双侧至腋中线，消毒会阴部及肛周；消毒铺巾：腹部切口见常规铺巾法，对折 中单塞于臀下，3/1中单对折覆盖大腿，托盘。
普外科手术记录
普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
肿瘤经腹未能触及。
直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
手术经过：1. 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2. 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。
腹腔探查入术中所见。
拟行Miles’手术。
3. 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。
向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4. 切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
5. 切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。
提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。
分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
6. 在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。
用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。
将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。
观察造口处结肠血供正常。
7. 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
8. 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
9. 切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。
在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。
切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。
将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。
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手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
概述： 手术相关解剖见图1.8.6.1-1，1.8.6.1-2。
手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
概述：
手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
概述：
手术切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肠系膜下动脉和周 围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径 以及全部肛管括约肌（图1.8.6.1-3）。乙状结肠近端在左下腹壁做永久性 人造肛门。手术特点是病变切除较彻底，治愈率高，
手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
手术步骤：
齿止血钳夹住，术后48h松开（图1.8.6.1-14）。 11.目前结肠造口处多采用开放缝合法。即切除被有齿止血钳钳夹的结肠断 端，用红汞消毒和止血后，将肠壁边缘全层与周围皮肤边缘用1-0号铬制肠 线间断缝合一圈，每针相隔1cm（图1.8.6.1-15）
手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
概述：
为下端直肠癌的标准手术。缺点是手术损伤较大，需做永久性人造肛门。 手术分腹部和会阴部两个手术组，先后或同时进行手术。
手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
适应证： 腹会阴联合直肠切除术适用于位于齿线以 上7～8cm以内的直肠癌。
手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
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术前准备：
4.低位较固定的肿瘤，或癌位于直肠前壁 且有泌尿系症状，应做膀胱镜检查及逆行 输尿管造影或静脉肾盂造影，以了解泌尿 生殖系统该部位有无侵犯。
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术前准备：
5.麻醉后在严格无菌技术下安置导尿管， 最好用Foley气囊导尿管，然后将阴囊和 阴茎（连同导尿管）以橡皮膏固定于右大 腿内侧，导尿管连接至手术台下瓶中。
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手术步骤：
有一定保护作用，能抵御造口回缩、脱出及旁疝的发生，且可减少梗阻、 狭窄和造口水肿等并发症。 8.近端结肠断端暂用纱布保护，远端结肠断端用粗不吸收线做荷包缝合， 使残端包埋入肠腔，再用纱布包扎或橡皮手套套上，送入骶前凹内（图 1.8.6.1-12）。
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术前准备：
6.术前所有的病人都应估量一下仰卧、坐 位、站立时结肠造口的位置，并做一记号， 最好注射少许消毒墨汁，以免术中定位不 当。
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手术步骤：
1.行左下腹部旁正中切口，上自脐上2～ 4cm，下至耻骨联合。进入腹腔后，有步 骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。首先触 摸肝脏有无硬结，然后检查腹主动脉前、 肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结有无 转移。最后查明癌肿的范围及其周围情况。 如确定可以切除时，即用湿盐水纱布垫将 小肠推向上腹部，充分显
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手术步骤：
9.当会阴部手术组将乙状结肠及直肠切除后，腹腔内用温盐水冲洗。经彻 底止血后，用1-0号铬制肠线连续缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底（图 1.8.6.1-13）。 10.近端结肠壁的脂肪与腹膜、筋膜和皮下组织各用细不吸收线间断缝合数 针。拉出腹外的结肠仍用有
概述：
手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方 法，根据肿瘤情况，术前、术后辅以放射 治疗、化学药物治疗及免疫治疗，可提高 疗效。
手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
概述：
直肠癌手术原则是切除包括肿瘤在内的远、 近端肠段，远端肠管至少要切除3～5cm， 连同其周围可能转移的淋巴结以及可能被 侵犯的周围组织和器官。如已侵犯子宫、 阴道壁可同时切除。对有孤立性肝转移者， 在直肠癌根治切除同时行相应的肝叶切除 或楔形切除，亦有满意疗效。
手术步骤：
与脐孔连线的中、外1/3交界处（即术前 做造口记号处）。做一直径约2.5～3cm的 圆形切口，将皮肤、皮下组织和腹外斜肌 腱膜切除。顺肌纤维方 向分开腹内斜肌和腹横肌，切开腹膜。用 一把有齿直止血钳自此造口处伸入腹腔内， 夹住预定切断的近端乙状结肠，在其远侧 再夹一把止血钳，在两钳间切断乙状
手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
手术步骤：
静脉，注入抗癌药物后（一般注入5-Fu 250mg），用中号不吸收线结扎两道。再 用3把止血钳夹住肠系膜下动脉（近端2把， 远端1把），切断后用不吸收线结扎两道。 如已发现乙状结肠系膜内淋巴结肿大、发 硬，疑有癌肿转移时，应在肠系膜下动脉 根部结扎，结扎时应注意避免损伤输尿管 （图1.8.6
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手术步骤：
cision,TME），因直肠系膜内肿瘤细胞残 留是术后局部复发主要原因之一。过去用 手做钝性分离，易撕破直肠系膜，导致切 除不全，分离时要注意不要损伤骶前静脉 丛。万一有损伤出血量大时，可先以纱垫 填压，继以手指压迫骶骨面上的静脉孔， 再以特制的不锈钢钉钉入，可获满意的止 血效果。如无不锈钢
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手术步骤：
切断肛门尾骨韧带，显露肛提肌（图1.8.6.1-19）。 17.用左手示指插入肛提肌上面的直肠后间隙，将左侧髂骨尾骨肌向下牵拉， 使左前髂骨尾骨肌显露更加明显，在紧贴其外侧附着处用电刀切断，注意 结扎出血点。然后用同法用电刀切断右侧髂骨尾骨肌（图1.8.
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手术步骤： 髂血管附近的淋巴结（图1.8.6.1-5）。
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手术步骤：
2.再将乙状结肠翻向左侧，用同样方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开， 向上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相会合，同 时认清右侧输尿管的走向（图1.8.6.1-6）。 3.在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下
腹会阴直肠联合切除 术[迈尔斯氏术]
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腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯 氏术]
科室：普外科 部位：腹部 麻醉：全身麻醉
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概述：
腹会阴联合直肠切除术用于直肠癌的手术 治疗。 直肠癌包括齿线至直肠乙状结肠 交界之间的癌，是消化道最常见的恶性肿 瘤之一。直肠癌位置较低，易被直肠指诊 及乙状结肠镜检查发现，容易诊断。但由 于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌易 得到彻底根治，术后局部复发率高。中、 下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留 肛门，也是手术上一难题。
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手术步骤：
。 12.人工肛门手术完毕后，立即用消毒一件式或二件式人造肛门袋；可防止 伤口感染，也减轻护理负担。
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手术步骤：
13.将近端乙状结肠系膜用细不吸收线间断缝合于外侧壁层腹膜上，以防术 后形成内疝（图1.8.6.1-16）。最后将小肠恢复正常位置，将大网膜拉下覆 在小肠上，使小肠不与腹壁切口接触，以防术后肠粘连。切口按层缝合。 14.当腹部手术组已将直肠完全分离后，会
手术步骤：
上向左提起，显露右侧直肠侧韧带，用两把长弯止血钳夹住后，切断结扎 （直肠下动脉亦被结扎在内）。钳夹或结扎时都应注意避免损伤输尿管。 然后用同法处理左侧直肠侧韧带。将直肠前后左右都分离到肛提肌平面 （图1.8.6.1-10）。 7.在原切口左侧，相当髂前上棘
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手术步骤：
阴部手术组即开始手术。先用一块干纱布塞入直肠内，后用粗不吸收线围 绕肛门缘做一荷包缝合，关闭肛门口。再在距离肛门2～3cm处做一梭形切 口，前面到会阴中间，后面到尾骨尖端（图1.8.6.1-17）。 15.切开皮肤和皮下组织，结扎出血点。用组织钳夹住肛门
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手术步骤：
侧皮肤切口的两侧边缘，包住肛门。手持组织钳，把肛门拉向另一侧，用 拉钩将切口外侧边缘向 外牵开，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘继续分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂 肪，显露肛提肌，注意结扎肛门动脉（图1.8.6.1-18）。 16.将肛门直肠推向前方，在尾骨尖前方
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手术步骤：
。近年来，有人设计股薄肌或臀大肌代替括约肌以及套叠式人造肛门的手 术，试图在去除肛管括约肌的情况下，即在Miles手术时，将 近端乙状结肠改置于会阴部切口处，一期或二期行括约肌成形术。目前虽 有好的疗效报道，但随访时间短，需实践总结。 若直肠癌侵犯盆腔脏
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手术步骤：
结 肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹 外约4～6cm，做人造肛门用（图1.8.6.111）。或者按Goligher的办法，将近端乙 状结肠通过腹膜 后隧道引至造口位置。腹膜外结肠造口法 最大优点是：造口肠段经腹膜外引出，消 除了结肠旁沟间隙，排除了小肠内疝的潜 在危险。又因被覆的腹膜
手术资料：腹会阴直肠联合切除术[迈尔斯氏术]
手术步骤：
；在女性须将直肠与阴道分离。这样就将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部 切除（图1.8.6.1-21）。 19.盆腔创面经彻底冲洗及止血后，在创口内放两根双套管引流，各自在切 口两侧另做戳创引出。会阴部皮肤切口用不吸收线间断褥式缝合（图 1.8.6.1-22）
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手术步骤：
露手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管。 提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系 膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开， 并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为 直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显 露左侧输尿管、精索血管或卵巢血管，避 免损伤。向右游离乙状结肠系膜到腹主动 脉分叉处，注意分离和切除左
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