低位直肠癌外科治疗新术式提肛肌外腹会阴联合切除术

外科手术新术式文章编号：1005-2208（2012）06-0453-03

低位直肠癌外科治疗新术式：提肛肌外

腹会阴联合切除术

叶颖江，王杉

【编者按】直肠癌行腹会阴联合切除术后一个不容忽视的问题是：直肠癌伴有较高的环周切缘阳性率（13.0%~

36.5%），局部复发率高、预后差。相比之下，施行前切除术直肠癌环周切缘的阳性率较低（5.5%~22.3%）。近年来

欧洲外科医生开展了提肛肌外腹会阴联合切除术（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE），按照直肠系膜平面和提肛肌外平面两平面方法行低位直肠癌手术，已有环周切缘阳性率为0的报道，同时术中标本穿孔发生率降低，这是令人鼓舞的成绩。目前，关于ELAPE文章越来越多，而且欧洲成立了ELAPA研究小组，其中包括最早提出直肠癌和结肠癌环周切缘的英国病理学医师Quirke和West，首先提出全直肠系膜切除（TME）手术的英国外科医师Heald和最早提出直肠癌柱状切除术的瑞典外科医师Holm等世界著名结直肠癌专家。2011-2012年欧洲几乎所有涉及结直肠癌外科治疗的会议均有ELAPE相关的盆底解剖、手术演示、病理分析等内容的专场报告。

Quirke在2011年写给香港肠胃学会的信中提到，结直肠癌现代外科治疗包括联合或不联合血管高位结扎的TME、全结肠系膜切除和ELAPE。ELAPE有望成为局部进展期低位直肠癌的推荐手术方式。

为帮助本刊读者了解该术式，我们特邀请叶颖江、王杉教授撰文，希望对外科同道有所借鉴、启发。

（本刊编辑部）

【摘要】腹会阴联合切除术（APE）和全直肠系膜切除（TME）明显改善了直肠癌病人的预后。然而，与直肠癌前切除手术（AR）相比，低位直肠癌的环周切缘（CRM）阳性率和术中穿孔（IOP）的发生率仍然很高，这是导致复局部发率高的重要因素。提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）可明显降低CRM阳性率和IOP发生率，增加局部根治性。在欧洲，ELAPE被认为是治疗低位直肠癌的外科新理念。ELAPE手术要求在会阴区沿提肛肌外侧平面操作，腹部手术遵循TME原则。明确解剖标志和操作原则可缩短外科医生的学习曲线。

【关键词】直肠癌；提肛肌外腹会阴联合切除术

中图分类号：R6文献标志码：A

New surgical conception of management for low rectal cancer:extralevator abdominoperineal excision YE Ying-jiang,WANG Shan.Department of Gastroenterological Surgery,Peking University People’s Hospital,Beijing100044，China

Corresponding author:WANG Shan,E-mail:shwang60@sina. com

Abstract The widespread adoption of the abdominoperineal excision(APE)and total mesotectal excision for rectal cancer has led to significant improvements in oncologic outcomes. However,the rate of circumferential resection margin(CRM) involvement and the incidence of intraoperative perforation (IOP)of APE for lower rectal cancer are still higher than those of anterior resection(AR)for higher rectal cancer.Extralevator abdominoperineal excision(ELAPE)for low rectal cancer has been introduced to decrease CRM and IOP and improve local radicality.ELAPE is recognized as a new concept for management of lower rectal cancer in Europe.ELAPE should be performed on the extralevator plane based on the principles of TME.Understanding anatomic landmark and operation principles can shorten the learning curve of surgery. Keywords rectal cancer；extralevator abdominoperineal excision(ELAPE)

低位直肠癌通常是指距肛门6cm以内的直肠肿瘤，由于其位置低、操作空间狭小常造成手术操作困难，术式的选择也成为研究热点［1］。腹会阴联合切除术（abdominoper-ineal resection，APE）是治疗低位直肠癌的主要术式，该术式经腹和会阴两个途径进行，并在腹壁行结肠永久造口。随着医学科学的发展（如新辅助放化疗的应用、超声刀等新型手术器械的使用及手术技术的改进），直肠癌手术保肛率逐渐上升，接受APE病人的比例逐渐下降［2］。英国的癌症登记系统显示，接受APE的直肠癌病人由1998年的30.5%降至2004年的21.2%［3］。但是对于肿瘤位置过低、肿

作者单位：北京大学人民医院胃肠外科，北京100044通讯作者：王杉，E-mail：shwang60@

瘤明显外侵、骨盆过于狭小的病人，APE仍为主要术式［4］。最近研究发现，传统的APE存在较高的标本环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性率和术中穿孔率，是导致APE术后预后差的重要原因。提肛肌外腹会阴联合切除术（exralevator abdominoperineal excision，ELA-PE）可提高病人存活率，有望成为低位直肠癌规范化、标准化的手术方式。

1ELAPE的发展过程

1908年Miles报道了低位直肠癌手术方式，指出直肠癌手术要求切除足够的坐骨直肠窝脂肪组织、会阴皮肤、提肛肌，并强调经腹切除直肠系膜淋巴结的重要性。随后，该术式被越来越多的外科医生接受。与局部切除相比，Miles手术可明显改善病人预后，成为治疗低位直肠癌的标准术式，并得以推广。

全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念提出后，直肠癌手术取得了跨时代的进步，不仅明确了解剖操作平面，而且改善了肿瘤学预后［5］。目前大部分外科医生进行的APE，腹腔部分要求遵循TME原则，国外资料称为“传统APE（conventional APE）”。传统APE的会阴部分操作同Miles术式一样，要求切除足够的肛周皮肤和坐骨直肠窝脂肪。但该术式存在以下问题：直肠系膜自上而下逐渐缩窄，在耻骨直肠环水平系膜则消失，当游离到此处时，常会切割进入肠壁肌层甚至造成穿孔；而且低位直肠肿瘤通常也位于该系膜裸露区。因此，手术标本常在该处存在狭窄段，我们称之为“外科腰（surgical waist）”，“外科腰”是造成标本CRM阳性的罪魁祸首。TME手术并未使需要施行APE的病人获益，经常会发生影响直肠癌病人预后的两个重要问题，即CRM阳性和术中穿孔［6］。

2007年，Holm教授提出了柱状APE（cylindrical APE）的概念，强调将肛管、提肛肌和低位直肠系膜整块切除，使标本没有狭窄的“外科腰”，从而可切除更多的癌周组织，降低了CRM阳性率和术中穿孔率［7］。柱状APE术式在一定范围内得到认可和推广，由于该术式会阴区切除范围大，术后会阴切口并发症发生率较高，利用移植皮瓣或人工材料修补盆底缺损，术后病人在一定时间内活动受限，因此柱状APE术式未被广泛接受和开展。但是柱状切除降低低位直肠癌术后复发率的理念已被广泛接受。进一步研究发现，低位直肠癌极少侵入坐骨直肠窝脂肪组织。因此，欧洲的外科学家在接受柱状APE理念的同时，认为对于低位直肠癌，除非肿瘤完全侵犯肛门外括约肌或可疑坐骨直肠窝组织受侵，否则不必切除坐骨直肠窝脂肪组织；同时强调沿着提肛肌外侧平面游离，将肛管、提肛肌和低位直肠系膜整块切除的重要性，并将其称为ELAPE（图1）。

2ELAPE的技术要点

ELAPE分为经腹切除部分和经会阴切除部分。2.1经腹切除病人取平卧位，按TME手术原则进行操作。但不同于传统APE的是：ELAPE要求直肠系膜不从提肛肌离断，需将其与提肛肌整体切除；向下游离范围也有所限定：在后方需在骶尾关节处停止分离；在侧方需在提肛肌起点处停止分离；在前方需分离到精囊腺下方（男性）或阴道的中部即停止。继而游离乙状结肠和降结肠下部，切断乙状结肠，并完成腹壁结肠造口。笔者认为：与传统的APE相比，ELAPE更加明确了腹腔部分游离停止的解剖标志，避免了向下分离过度造成的直肠穿孔和形成“外科腰”。

2.2经会阴切除多数外科医生建议会阴区操作采用俯卧折刀位。切开肛周皮肤后，沿肛门外括约肌和提肛肌外侧和周围脂肪的间隙红（肌肉）、黄（脂肪）交界处向外上游离，直至附着于闭孔筋膜提肛肌的起点处，完整切除提肛肌，从而与经腹切除部分会师。笔者认为：ELAPE的会阴部分与传统的APE相比，更加明确了手术操作平面，即肛门外括约肌-提肛肌外侧平面，而不再强调切除足够距离的肛周皮肤和坐骨直肠窝脂肪。另外，ELAPE强调的是将提肛肌连同肛管及低位直肠整块切除。文献［8］认为，清除过多的坐骨直肠窝脂肪，并不能改变直肠癌病人的预后，反而增加了会阴切口并发症发生率。尾骨离断可以更好的显露操作视野，但文献中并未做硬性规定，Dalton等认为，如果肿瘤位于直肠后壁，则建议行尾骨切除，以确保CRM阴性。

2.3体位ELAPE会阴区操作多采取俯卧折刀位。该体位可直视显露术野，减少神经血管误损伤，增加肿瘤可切除性。英国利兹大学的West等［9］研究显示：在进行会阴区手术时，俯卧折刀位可明显降低术中直肠穿孔率，但对CRM无影响。Martijnse报道了截石位施行ELAPE的经验，其优点在于医生对体位熟悉，避免了术中变换体位延长手术时间。其缺点是需要较长的操作器械如长钳子、长镊子，术者仰视术野，很不舒服。笔者认为：与截石位相比，折刀位可有效改善术野，俯视术野、可在直视下完成操作，红线和蓝线分别代表分离的直肠系膜平面和提肛肌外平面图1提肛肌外腹会阴联合切除术示意图

髂骨

闭孔肌

直肠系膜

外括约肌

直肠

内括约肌

直肠系膜髂骨

闭孔肌

内括约肌外括约肌

提

肛

肌

提

肛

肌