临床输血申请单

临床输血申请单
预订输血日期：年月日时分备血时间：年月日
输血需求状态：_____ 1.常态 2.紧急 3.大量 4.特殊
受血者姓名：_______ 性别：______ 年龄：_________
科别：________ 住院号：__ 床号：____________
临床诊断：输血目的：
既往输血史：______ 1.有 2.无婚育史：孕________产__________
受血者户籍属地：____ 1.本市 2.外埠输血反应史：__无____________
预订输血成分：_____________________u_ 预订输血量：_________________ml_ 受血者输血前各项检查结果
ABO血型__________Rh（D）血型_______ 不规则抗体______________________ 血红蛋白____________g/L HCT__________%
血小板____________109/L ALT__________U/L
HBsAg________________ Anti-HCV__________
Anti-HIV1/2____________ 梅毒__________
申请医师：______________________ 上级医师签字：___________________ 科主任审核签字：________________ 医政科审核签字：_________________
申请日期：________年_____月_____日_____时_____分请申请医师逐项如实填写此单，不填写的必须注明相关原因。

备注：1.申请备血量少于800毫升的，由主治以上的医师申请，上级医师核准签发。

2.申请备血量800毫升至1600毫升的，由主治以上医师申请，经上级医师核准。

科主任核准签发。

3.申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治以上医师申请，科主任核准签发后，报医政科核准。

4.以上规定不适用于急救用血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

标本采集人：_____________________ 采集时间：________________________。