第三节 哮病病案

第三节哮病

定义

宿痰伏肺→诱因、感邪→引触→痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急→发作性痰鸣气喘疾病。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征

流行与发病

哮病是中医内科常见病之一，在我国北方更为多见，发病率约占人口的2%左右。中医对本病积累了丰富的经验，方法多样，疗效显著，不仅可以缓解发作时的症状，且通过扶正治疗，达到祛除宿根，控制复发的目的。

释义

哮——呼吸时喉间发出的喘鸣音。因哮必兼喘，故又称哮喘

以特征呷嗽——咳嗽气急，呀呷有声(《证治准绳》)

为名哮吼——“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也”(《寿世保元喘门》) 齁鼻合——均指气喘时鼻息气粗声高而言，为古病名，指哮喘发作时痰

鸣，喉间如拽锯声

以病因寒哮、冷哮、热哮、风痰哮、食哮、鱼腥哮

为名酒哮、水哮、盐哮、糖哮、年久哮

以病理性质命名——实哮、久哮

朱丹溪创“哮喘”病名

范围

中医——是指发作性的痰鸣气喘疾病，属于痰饮证的“伏饮”证。

西医——支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、嗜酸粒细胞增多症、心源性哮喘；其他肺部过敏性疾病

病因病机

病因

1.外邪侵袭

①风寒、风热→壅阻肺气→气不布津→聚液生痰→“夙根”

②吸入花粉、烟尘、异味气体、动物毛屑→肺失宣发→津液凝聚→痰浊内蕴

2.饮食不当

①过食生冷→津液凝聚，寒饮内停

②嗜食酸咸、甘肥、甜腻→积痰生热{→痰浊内生→上干于肺→夙根

③进食海羶鱼虾蟹等发物→脾失健运

古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“醋哮”、“糖哮”。

3.体虚病后

素质不强——先天不足、肾气虚弱→易受外邪侵袭→“幼稚天哮”

病后体弱——幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久→肺气亏虚→气不布津→痰饮内生；或阴虚火旺→蒸液为痰→痰热胶结

神经因素：支气管粘膜下迷走神经感受器的易感性增高，常由呼吸道感染和寒冷空气或精神因素等的刺激所致，故多属内源性哮喘。

病机

①发病——上述各种病因，既是引起哮病的病因，又是每次发病的诱因：气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等。

②基本病机——“伏痰”(宿痰)内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘。

③病理因素——以痰为主，为痰阻气闭，以邪实为主。痰的产生，由于肺失宣发，或肺不主气，气不布津；脾虚不能运输水精；肾虚不能蒸化水液(阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰)→凝聚为痰，伏藏于肺→宿根(诱因)→哮病

宿根——过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因。故一般认为为本病之宿根。

病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等

④病位在肺，关系到脾肾

发作期——主病在肺——邪实为主

缓解期——肺肾脾，与五脏六腑皆有关联——正虚为主

⑤病机转化——由于病因不同，可有寒痰、热痰、寒包热哮之分

因寒邪诱发——素体阳虚——痰从寒化——寒痰——冷哮

因热邪诱发——素体阳盛——痰从热化——热痰——热哮

痰热内郁，风寒外束——寒包热哮

反复发作→正气耗伤；素体肺肾不足——虚哮

寒热相互转化——寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化

从实转虚——病久反复发作{寒痰伤及三阴三阳}由实转虚-肺脾肾虚候

热痰耗灼肺肾之阴

虚实互为因果

由于肺脾肾脏气虚弱——因虚生痰，因痰生病愈发愈重

肺虚不能主气→肃降无权气不化津→痰浊内蕴肺虚卫外不固→易受外邪侵袭而诱发

脾虚失于健运→积湿生痰→上贮于肺→肺气升降失常

肾虚摄纳失常→阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰→上干于肺→肺气出纳失常

⑥病情严重时——肺肾同病，病及于心，甚则喘脱

大发作时——肺不能朝脉→血脉运行不畅→命火不能上济于心，或痰饮凌心痰浊蒙蔽心窍→心气心阳受累→喘脱

诊查要点

一、诊断依据

1.多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史。

2.发作突然，发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲紫绀。约数小时至数分钟后缓解。

3.呈反复发作性，常因气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。

4.两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。

二、相关检查

1.血常规：嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰液涂片可见嗜酸细胞。

2.胸部X线或CT检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征、呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。

3.肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重证哮喘气道阻塞严重，可使PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。

三、病证鉴别

1.哮病与喘证

哮——指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病

喘——指气息言，为呼吸气粗困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状

关系——都有呼吸急促、困难；哮必兼喘，而喘未必兼哮

辨证论治

一、辨证要点

1.辩虚实

发作时——邪实：当分寒、热、寒包热、风寒、虚哮；

未发时——正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属

日久不愈，虚实错杂——辨主次

二、治则治法

宗丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”之意，以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。

三、证治分类

(一)发作期

1.冷哮证

症状分析——①呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声-寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，壅塞气道，肺失升降；②胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—

肺气闭郁，不得宣畅；③痰色白、稀薄而有泡沫，或呈粘沫状—

痰从寒化为饮；④面色晦滞带青，形寒怕冷——阴盛于内，阳气

不得宣达⑤口不渴，或渴喜热饮——病因于寒，内无郁热；⑥天

冷或受寒易发——外寒引动伏饮；⑦苔白滑，脉弦紧或浮紧

证机概要——寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降

治法——温肺散寒，化痰平喘

方药——射干麻黄汤长于降逆平哮，治痰饮咳喘，“咳而上气，喉中有水鸡声，表证不著者或小青龙汤解表散寒作用强，用于表寒里饮，寒象较重者加减——①痰壅喘逆不得卧-合三子养亲汤、皂荚

②表寒里饮，寒象明显-小青龙汤加苏子、杏仁、白芥子、橘皮等

③咽干口燥，痰涎稠粘，咯吐困难-加服祛痰灵

④沉寒痼冷，顽痰不化(喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌

苔白而水滑，脉弦缓有力)-紫金丹(每服米粒大5-10粒〈<150mg〉变证

气虚痰盛——发作频繁，喉中痰鸣如鼾，声低、气短不足以息，咯痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉弱

温阳补虚，降气化痰

风哮——风寒袭肺，触发伏痰，诱发哮喘。呼吸急促，喉中哮鸣，咳嗽不已，咯痰清稀，胸膈满闷，面色晦滞带青，或见头痛，畏寒，身热，苔

薄