1例肺癌继发肺间质纤维化患者的抢救及护理经验总结

临床实践卫生职业教育

关键词：肺间质纤维化；气管插管；气道护理

中图分类号：R195文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2012）02-0145-03

肺间质纤维化是一组侵犯肺泡壁及肺泡周围组织的疾病。其主要病理改变为肺间质纤维化，肺顺应性降低，肺容量减少，呈限制性通气和弥散功能障碍。患者出现慢性进行性呼吸困难，合并肺部感染，最后导致呼吸衰竭，严重者死亡[1]。我科于2011年2月15日收治1例右肺小细胞癌患者，在化疗过程中出现了弥漫性间质性肺炎，经无创及有创呼吸机辅助通气后，疗效欠佳，最终因呼吸功能衰竭伴全身多器官功能衰竭，于2011年3月29日死亡。现报告如下。

1患者一般情况

患者，男，65岁。因“咳嗽、咳痰伴胸闷气短20天”以“右肺中下叶阴影性质待查”收住我科。电子显微镜活检报告为“右肺小细胞癌”，右侧胸水脱落细胞查到“肺小细胞癌”，最后诊断为“右肺小细胞癌（广泛期）”。由于已失去手术时机，遂于2011年2月21日给予依托泊苷150mg/d+奈达铂40mg/d（连续使用5天）方案化疗。期间辅以止吐、保肝等支持治疗。因患者右侧胸腔积液持续渗出，再给予博来霉素60mg胸腔注射1次。用药后患者出现进行性呼吸困难，3月2日胸部CT检查见右肺上叶及左肺广泛毛玻璃样改变。会诊后考虑患者出现肺纤维化，遂给予甲泼尼龙冲击治疗，效果不佳。于3月11日行无创呼吸机辅助通气，以使血氧饱和度维持在59%~85%之间，但效果不佳。于3月12日改为气管插管行有创呼吸机辅助通气，通气模式在同步间歇强制通气（SIM V）及持续气道正压通气（CPAP）之间交替，血氧饱和度维持在90%~99%。3月16日，因血氧饱和度持续下降，维持在70%左右，专家会诊后建议行气管切开术，但遭家属拒绝。3月29日患者因呼吸衰竭伴全身多器官功能衰竭死亡，共住院42天。通过护理本例患者，笔者体会到合理实施相应的气道护理和基础护理措施，防止肺部感染及全身感染是成功抢救和护理肺间质纤维化患者的关键。

2气管插管患者的护理

2.1病室的消毒隔离

限制家属探视，必要时须戴口罩进入。病室通风2次/日，紫外线消毒3次/日，30分钟/次；病室的桌、椅、床及呼吸机、心电监护仪用1:100的含氯消毒剂擦拭，1次/日；病室地面用1:100的含氯消毒剂拖扫，严格实行无菌操作技术规程。

2.2病情的观察及处理

专人专护，24小时持续心电监护。患者行气管插管后，因烦躁不安，出现了人机对抗，呼吸机反复报警，血氧饱和度持续低于90%，在充分评估患者耐受程度的基础上，及时给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变换体位及特殊检查需松开约束时，扶持患者双手，以防患者意外拔管。遵医嘱采用0.9%氯化钠32ml+咪达唑仑50mg以6ml/h速度微量泵持续静脉泵入，同时应用肌松药维库溴铵注射液2mg静脉推注后加用丙泊酚注射液，以80mg/h的速度微量泵泵入，使患者持续处于镇静状态，血氧饱和度维持在95%左右。将床头抬高15°~30°，使患者平卧或侧卧，以增加肺活量，利于通气，降低肺部感染的发生，并增强患者对气管插管的耐受性。每半小时或1小时对患者烦躁或不舒适情况进行监测，观察患者行为，如患者出现咬管，用手移动插管，制动的手试图抬起以接触插管，头经常向两侧摆动等表现，可在病床边备好简易呼吸器及面罩，以防脱管时的应急使用。3月20日16时，患者血压突然降至80/45mmHg，我们即刻采用0.9%氯化钠32ml+多巴胺180mg，以10ml/h的速度微量泵持续泵入，并根据血压变化随时调整泵入速度，使患者血压维持在100~120/60~80mmHg之间，并遵医嘱准确记录24小时出入量。

2.3有效的插管固定

用绷带绕过头部的方法或使用固定带固定气管插管，避免插管活动或脱出。用于固定的胶布需粘贴牢固，在有皮肤油脂、口腔内分泌物时应及时揩除，发现胶布、固定带松脱时应及时更换。更换固定带时由两人操作，一人固定插管，一人更换。每天交接班时测量并记录气管插管的外留长度、气囊的最佳充气量。若外留部分变长说明插管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时进行复位。

2.4气囊充气的护理

正压机械通气时，为保证潮气量的摄入及预防口腔和胃内容物的误吸，可使用合适的带气囊气管插管，并应用最小漏气技术或最小闭合容量技术，一般选择低压气囊[2]。使用前检查气囊有无破损、漏气，并均匀充气。为防止气道损伤，气囊压力应在2.4kPa以下，一般每次充气＜4ml以维持气囊压在

1例肺癌继发肺间质纤维化患者

的抢救及护理经验总结

鲁玉桂，蔡小林

（兰州市肺科医院，甘肃兰州730046）

Vol．302012No．2

145

--

5~8cmH2O之间，以不漏气为宜。同时，应注意如果气囊充气不足，可使气管插管脱出，也会使加压气体从气囊溢出引起吞咽反射亢进，气体进入胃内引起胃肠充气，造成反流或误吸，而胃内容物反流或误吸可能是造成呼吸机相关性肺炎的主要原因。经常检查气囊压力情况，特别是发现气囊压力不足时，及时补充气囊内气体，必要时需清除气囊上的滞留物。方法如下：（1）协助患者取平卧位或头低脚高位。（2）充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物。（3）两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连，于吸气末、呼气初时用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀；同时另一人将气囊内气体放出，再于呼气末将气囊充气。（4）再次吸引口、鼻腔内分泌物。以上步骤可反复操作2~3次，直至完全清除分泌物。

2.5气道湿化的护理

患者建立人工气道后，失去了呼吸道对吸入气体的加温湿化作用和部分防御功能，而吸入气体湿化不足，可损伤黏液纤毛系统，引起呼吸道炎症反应。因此，进行人工加温加湿，以保护呼吸道黏膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的。我们用输液器按输液的方法排尽空气，去掉针头部分，将输液器乳头部接到湿化罐的加水孔，将0.9%氯化钠滴入。液面高度以不超过标记平面为准，温度保持在32℃~37℃之间[2]，吸入气体的相对湿度控制在95%~100%[3]，湿化罐每周更换2次。在人工通气过程中，单纯使用蒸气加湿往往达不到满意的气道湿化效果。用糜蛋白酶4000单位+盐酸氨溴索注射液15mg（2ml）气管内滴入，间隔2~4h使用1次，可取得满意的气道湿化效果。2.6吸痰的护理

当患者出现咳嗽、痰鸣音、气道压力升高或者报警、血氧饱和度降至90%以下时，先给患者吸100%的氧气2~3min，然后气管内滴入糜蛋白酶和盐酸氨溴索注射液配成的湿化液，再对患者进行吸痰处理。有研究报道[4]，吸浓度为100％的氧气时，肺内和血液中氧储备量分别是3000ml和950ml，而吸入空气时相应的氧储备量只有850m l和450m l。在为患者吸痰时应注意：先吸痰多的部位，依据听诊确定痰液位置进行吸痰，痰液位置高时应由上向下吸引，先将浅部的痰液吸净，以免将浅部的痰液带入呼吸道深部；痰液位置深时则关闭负压吸引器，轻轻插入，因深部吸引会直接造成气管粘膜的损伤，并且增加了患者气管出血和感染的机会，也常因刺激性咳嗽或供氧不足引起患者发生低氧血症[5]。我们采用可控式带有多个小测孔的吸痰管，将吸痰管插入至遇到阻力后再上提1cm，打开吸引器开关，边旋转边提拉吸痰，动作轻、稳、准、快，每次时间不超过15s，两次吸痰之间至少有4~5次的通气，以免加重缺氧。每次吸痰要更换吸痰管，且气管和口腔吸痰管要分开。在整个吸痰过程中要严格执行无菌操作，防止发生交叉感染。

2.7营养支持

因患者胸腔积液持续渗出及化疗后的毒性反应，机体抵抗力极差。2011年2月16日，即患者入院第二天，查血中总蛋白57.9g，白蛋白28.7g，球蛋白29.2g。2月23日，血中总蛋白17.3g，白蛋白14.6g，球蛋白2.7g。我们采用白蛋白20g静脉滴注，1次／日，4天后改为白蛋白10g静脉滴注，1次／日，共5天。另外，静脉输入的还有脂肪乳、复方氨基酸、能量合剂等。3月14日患者血中总蛋白上升为44.8g，白蛋白23.7g，球蛋白21.1g。3月7日，患者白细胞计数仅为0.58×109/L（正常为4~10×109/L），我们即刻采用重组粒细胞集落因子150ug皮下注射，1次/日，3月12日，白细胞计数逐渐升为2.89×109/L。

2.8皮肤的护理

由于患者机体抵抗力极差，加之机械通气后烦躁不安，于气管插管2天后，骶尾部出现了8×8cm大小的2片压疮，为炎症浸润期。我们除继续营养支持外，随即采用：（1）每2h翻身1次，受压部位及压疮周围皮肤环形按摩，15~30分钟/次。（2）皮肤破溃处用0.5%碘伏消毒后进行氧疗，3次/日。将氧流量开至6~8L/min，用单腔鼻导管距离皮肤20~30cm处吹皮肤，直至皮肤干燥。（3）距离皮肤50cm处进行鹅顶灯烘烤，直至皮肤轻微发红发热。（4）皮肤发红部位用75%的酒精消毒后涂滑石粉。用以上方法对褥疮进行对症处理5天后，骶尾部皮肤已基本恢复正常。患者身体其他部位未发生压疮。

2.9留置尿管的护理

为预防患者发生泌尿系感染，用0.5%碘伏擦洗会阴，3次/日；

0.9%氯化钠250ml+庆大霉素16万单位行膀胱冲洗，2次/日。尿管夹闭，每2h开放1次，以锻炼膀胱的收缩功能。

2.10对患者家属的心理护理和知识宣教

由于患者病情危重，家属易出现紧张、恐惧、急躁、忧虑、绝望等心理问题，这些心理问题严重影响了我们护理工作的正常进行。我们及时向患者家属讲解气管插管的目的、作用以及自行拔管的危害性，讲明吸痰的意义，同时讲解气管插管后患者的不适表现，消除患者家属的顾虑，说明对患者进行肢体约束的重要性，使家属能够理解并配合护理工作。

3结语

本例患者属癌症中晚期，又继发肺间质纤维化，机体本身的病变致使本病的预后极差。患者虽死亡，但家属对我们的工作给予了肯定，同时我们也总结了一些经验。首先，在患者化疗时，要密切观察化疗药物的副作用。因博来霉素可引起肺炎样症状、肺纤维化、肺功能损害。用药前后及用药时应对患者随时进行胸部X线，肺功能，血常规及血小板计数，肝、肾功能及血尿酸检查。其次，因患者抵抗力差，应进行营养支持及加强病室的消毒与隔离，可避免患者发生院内感染。第三，机械通气后，患者呼吸道产生大量分泌物，必须及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，进行有效的排痰护理。定时变换体位，注意翻身后肺部理疗及皮肤的按摩，可有效改善通气及预防压疮的发生。同时，气管内滴入一定量的抗生素及祛痰药，既稀释了气道分泌物，又使药物在气道内发挥抗感染、解痉、治疗和预防气道水肿的作用[6]。注意气管插管的固定及气囊的护理，可以有效防止气插插管脱落，也避免了因气囊压力过大造成的气道损伤。参考文献：

[1]车晓杰，李春梅，刘红梅，等．肺间质纤维化的观察与护理[J]．吉林医学，2008，29（20）:1727~1728.

[2]黄志红，刘大波．1例石灰粉吸入性异物致呼吸衰竭患儿的气道护理[J]．中国实用护理杂志，2010，26（8）：55~57．

[3]张晴.气道湿化护理现状与进展[J]．现代护理，2002（11）：858．

[4]王晶晶，张凤巧，毕越英．人工气道湿化的护理进展[J]．现代护理，

146 --