最新循证医学诊断评价
循证医学证据五类三级
循证医学证据五类三级摘要：一、循证医学简介1.定义及特点2.循证医学与传统医学的区别二、循证医学证据分类1.美国预防医学工作组分级方法2.英国国家医疗保健服务部分级方法3.牛津循证医学中心分级方法三、循证医学证据质量评价1.I级证据：随机对照临床试验2.II级证据：非随机对照试验、队列研究、病例对照研究3.III级证据：临床经验、描述性研究、专家委员会报告四、应用实例及注意事项1.诊断准确性2.疾病自然史和预后3.治疗和危害研究五、总结1.循证医学在临床决策中的重要性2.提高临床医生对循证医学的认识和应用正文：一、循证医学简介1.定义及特点循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是一种遵循科学证据的临床医学。
它主张将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据相结合，以提供最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计。
循证医学的特点如下：（1）强调医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上；（2）注重临床实践与科研证据的结合；（3）不断更新和优化治疗方案。
2.循证医学与传统医学的区别传统医学以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。
而循证医学则不同，它强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
二、循证医学证据分类1.美国预防医学工作组分级方法（1）I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；（2）II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；（3）II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据；（4）II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。
非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；（5）III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
2.英国国家医疗保健服务部分级方法这套分级方法主要针对治疗或筛查的证据质量进行评价。
(循证医学课件)第10章诊断性试验循证分析与评价
制图方法： ➢ 以该试验的敏感度(真阳性率)为纵坐标(Y轴)，而以1-特 异度(假阳性率)为横坐标(X轴)，
➢ 依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照 平面几何方法，将给出各点联成曲线，即为ROC曲线
判定方法： ➢ 曲线的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为 正常值的最佳临界值。
➢ ROC曲线 ➢ 似然比的应用 ➢ 提高敏感度或特异度方法
一、ROC曲线的应用 ROC曲线(receiver operator characteristic curve)
又称受试者工作特征曲线，在诊断性试验 中应用的目的有两个：
➢ 1、用于正常值临界点的选择 ➢ 2、用于优选性质类似的诊断性试验
表10-5 +LR和验前概率与验后概率的关系
*表中数据均为验后概率(%)
由上表可知：如果阳性似然比较高，即使验前概率在较 低情况下，验后概率也会有很大的增长
表10-6 部分常见病、诊断性试验结果的阳性似然比(1)
接下页
表10-6 部分常见病、诊断性试验结果的阳性似然比(2)
我国诊断性试验的研究不断发展
➢ 1985~1995年中华系列杂志中，共发表诊断性 试验的论著50篇
➢ 1996~2000年中华检验医学杂志，共发表诊断 性试验论著111篇
➢ 2001~2007年中华医学会6种核心杂志中共检出 诊断性试验的论著5l篇
近10年来快速诊断性试验(rapid diagnostic tests，RDTs) 在热带病研究中发展迅速
表10-3 缺血性贫血患者血清铁蛋白检查结果
SEN=731/809=90.4% SPE=1500/1770=84.7% +LR=SEN/ (1-SPE)=5.9
循证医学诊断案例分析
循证医学诊断案例分析循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指在临床实践中，医生基于最新、最优质的证据，结合自己的临床经验和患者的价值取向，进行最佳的诊断和治疗决策的一种方法。
它旨在促进医学实践的科学性、合理性和个体化。
下面将通过一个循证医学诊断案例分析来介绍循证医学的应用过程。
病例背景：患者，女性，35岁，主诉近期出现乳房疼痛。
分析过程：1.提出问题：根据患者主诉，我们可以提出一个明确的问题：“针对乳房疼痛的最佳诊断方法是什么？”3.评估证据：在找到相关文献后，我们需要对其进行评估。
首先，我们要检查研究设计和方法的质量，如是否采用了随机对照试验（RCT）或队列研究等高水平的证据类型。
其次，我们要评估研究结果的可靠性和有效性，如样本量是否足够大、是否有统计学意义等。
最后，我们还要考虑研究结果的外部效度，即研究结果是否适用于我们的患者群体。
4.应用证据：根据找到的证据，我们可以得到一个临床推断，即疼痛的最佳诊断方法是什么。
根据收集到的证据，我们可以用不同的诊断方法进行试验，如乳房超声、乳房X线摄影等。
我们需要权衡这些检查的优缺点，选择最适合患者的诊断方法。
同时，我们还要考虑患者的价值取向，如是否愿意接受较为侵入性的检查方法。
5.评估治疗效果：一旦我们完成了诊断，我们还可以继续评估治疗效果。
我们可以与治疗乳房疼痛相关的临床研究，评估不同治疗方法的安全性和有效性，如应用非甾体抗炎药、热敷等治疗方法。
结论：在这个循证医学的诊断案例中，我们通过提出问题、证据、评估证据、应用证据和评估治疗效果五个步骤，从最新的临床研究中获取最佳诊断方法，并结合患者的价值取向进行个体化的决策。
循证医学的应用可以提高医生的决策质量，优化临床实践，提高患者的医疗效果。
循证医学-证据评价的基本原则和方法
对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
包括：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。
3
2
1
按研究方法分类
定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。 用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。
A
B
B
A
对象1
对象2
洗脱期
观察性研究，研究者对暴露因素不能进行控制，分组自然形成，并有同期对照，是群体研究中的常用方法。
01
也叫前瞻性研究，以未患所研究疾病的人群为研究对象，根据其是否暴露于某研究因素或暴露程度进行分组，然后追踪观察一段时间后比较两组的疾病效应T，但可行性好，是病因危险因素及预后研究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。
适用于病因学研究、防治研究、预后研究。
通过比较两组可疑因素的暴露情况，可以判断该因素与疾病（或特征）之间是否却是存在联系，联系的性质以及联系强度。
病例－对照研究原始研究证据
在病例－对照研究基础上进行改进的研究方法。
巢式病例－对照研究，病例－队列研究，病例－病例对照研究、自身交叉对照研究、病例－双亲对照研究、病例－亲属对照研究以及单病例研究。
最新循证医学的证据级别和推荐等级
1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以
用于评价治疗或筛查的证据质量:
* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；
* * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；
2
英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的 证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适 用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾 病自然史和预后等方面也需要多种研究提供 证据。
3
* 为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评 价体系，可用于预防、诊断、预后、 治疗和危害研究等领域的研究评价：
5
总的来说，指导临床决策的证据质 量是由临床数据的质量以及这些数据的 临床“导向性”综合确定的。尽管上述 证据分级系统之间有差异，但其目的相 同：使临床研究信息的应用者明确哪些 研究更有可能是最有效的。
6
此外，在临床指南和其他著述中， 还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗 行为的风险与获益以及该操作基于何种 证据等级来对医疗行为的医患沟通作出 指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评 价标准：
4
** A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的 随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临 床决策规则；
** B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队 列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是 A级证据的外推得出的结论； ** C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； ** D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基 础医学研究得出的证据。
循证医学疗效评价与应用
循证医学疗效评价与应用循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是指将当前最有力的证据与临床医生的临床经验相结合，从而为病患提供最佳的医学护理。
循证医学疗效评价与应用是指评估医学疗法的安全性和有效性，并将基于循证医学的研究结果应用于临床实践中，以取得最佳的疗效。
首先，明确研究问题是循证医学疗效评价的第一步。
研究问题应该是明确、具体且可操作的，以便能够快速检索到相关的循证医学研究结果。
例如，病患是否应该使用抗生素来治疗感染性疾病是一个常见的研究问题。
第二，检索最好的证据是循证医学疗效评价的重要步骤。
研究人员可以通过在医学数据库中检索相关的文献来获取最新的循证医学研究结果。
例如，PubMed和Cochrane图书馆是常用的医学数据库，可以提供广泛的循证医学研究结果。
第四，进行疗效评价是循证医学疗效评价的核心步骤。
根据评估的研究证据，确定治疗的安全性和有效性。
根据评价结果，可以根据研究证据的强度，提供不同级别证据的建议。
最后，根据循证医学疗效评价的结果采取适当的干预措施，并监测治疗效果。
根据评估的循证医学研究结果，医生可以决定是否应该改变现有的治疗方案，并定期监测患者的疗效和安全性。
循证医学疗效评价与应用对于改善临床实践和提供最佳护理具有重要意义。
通过评估最新的循证医学研究结果，医生可以依据最佳的证据来制定决策，从而减少不必要的干预和提高治疗效果的可预测性。
此外，循证医学疗效评价与应用也有助于推动医学研究的发展，推动临床实践根据最新的研究证据进行更新。
循证医学与系统评价诊断学
Critically appraising systematic reviews
1. What are the review’s objectives? To focus on well-defined questions, stating the populations, intervention/control groups, and outcomes to be included. 2. How comprehensive was the search strategy? To search for all the literature relevant to the question. Published and unpublished literature should be sought, any restrictions regarding language of publication should be stated and justified, as should the time period covered by the search. Ideally a systematic review needs to be up to date, incorporating all the recent literature.
How to produce a Systematic Review?
How is a systematic review conducted?
First step: to specify a tight question. population (group to whom the intervention will apply), intervention (the therapy, treatment or preventive policy to be carried out), comparison (what will the intervention be compared against – it could be a common alternative intervention, a placebo or no intervention) and outcomes (what do we wish to measure at the end, what is important to us and to consumers?).
循证医学的评价原则
诊断试验的评价原则诊断性试验的真实性评价1. 是否将诊断性试验与金标准进行独立、盲法和同步比较2.研究对象选择是否包括了适当的病谱3. 诊断性试验的检测结果是否会影响到金标准的应用？诊断性试验的重要性评价阳性预测值+PV=a/(a+b)；阴性预测值-PV=d/(c+d)；验前概率=(a+c)/(a+b+c+d)；验前比=验前概率/（1-验前概率）；验后比=验前比 似然比；验后概率=验后比/（1+验后比）能否将该既真实可靠又很重要的诊断性试验证据应用到我们的病人诊断上？1. 该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测?2. 我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？3. 检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理？治疗（单一研究）评价原则真实性评价1.研究对象是否进行随机化分组？2.分配方案是否隐匿？3.试验开始时组间是否基线可比？4.随访是否完整？随访时间是否足够长？5.结果处理是否进行了意向性分析？6.是否对研究对象、医生和研究人员采用盲法治疗？7.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？重要性评价1.治疗性证据的效应强度的大小如何？2.疗效证据的精确度如何？实用性评价：上述真实、有重要价值的证据，能否可被应用于自己的临床实践中呢？1.被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？2.治疗性证据可行性如何3.治疗措施对患者的利、弊如何。
4.患者对于治疗措施的价值取向与期望如何？对于有着显著适用的亚组分析证据，如能符合下述条件者，则有着被采用价值：确有生物学和临床依据者；确有统计学显著差异和临床价值者；亚组本身的研究假设是在研究前所设计，而不是在试验中有意设计者；仅属该研究中有限的几个亚组分析的证据之一者；（注意亚组不能设置过多）该证据在另外的研究中可被证实者。
病因和危险因素研究结果的评价原则真实性评价1.研究的两组间除暴露因素或干预措施不同外，其他重要因素是否组间一致？2.不同组别的干预措施或暴露因素、临床结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？3.随访时间是否足够长？是否包括了全部纳入的病例？4.研究结果是否符合病因的条件？1）因果关系是否明确2）是否存在剂量效-应关系？3）暴露因素或干预措施的消长是否与不良反应的消长一致4）不同的研究结果是否一致5）暴露因素或干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律该重要性1. 暴露因素或干预措施与不良反应的关联强如何2.多发生一例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）3暴露因素或干预措施与不良反应的关联强的精确度如何适用性1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用2.你的患者可能接触带的暴露因素和研究中的暴露因素是否有终于不同3.是否应该停止或继续暴露因素，同步比较诊断性试验和金标准结果；列出四表格计算诊断性试验的相关指标偏倚的控制：系统全面无偏移地检出所有于课题相关的文献是减少发表偏倚的方法；在meta分析前，应测量发表偏倚和评估其影响程度；制定客观严密的纳入标准是控制选择者偏倚的方法；客观评诊断学研究设计要点：正确确定诊断性试验的金标准；合理选择研究对象；盲法、独立和价分析结果并合理作出解释。
《循证医学》疾病诊断证据的循证评价与应用 ppt课件
诊断试验的范畴 （Diagnostic Test）
各种实验室检查（ Lab Examination） 病史和体检获得的临床资料 （Sign & Symptom） X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
题
然比应用举例
例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST 段 压 低 2.2mm ， 患 冠 心 病 概 率 为 多 少 ？
文献资料，ST压低2.2，似然比＝ 11
患者有典型心绞痛，估计患病概率 =50％
验前概率＝50％ 验前比＝0.5/（1-0.5）＝1 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 验后概率＝11/（1＋11）＝91％
的计算
• 例 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6
CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR
360
似然比的特点和应用
比敏感度和特异度更稳定，不受患病 率影响；
诊断冠心病 冠状动脉硬化（病理诊断，疾病分类基 础） 手术（获得病理诊断）
冠脉造影（某种程度替代病理诊断，作为 新的金标准） CTA（新的经过评价的诊断试验） EKG（诊断试验） 酶学指标（诊断试验）
评价内容
科学性评估：评价标准 重要性评估：即结果大小，包括敏感
度/特异度/预测值/似然比 适用性评估：是否纳入全部患者或代
表性如何
临床案例1：肝癌的诊断
男 性 ， 35 岁 ， 既 往 有 乙 型 肝 炎 病 史 ， HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
[医学]循证医学临床诊断试验评价
![[医学]循证医学临床诊断试验评价](https://img.taocdn.com/s3/m/d533123e55270722192ef765.png)
的过敏性疾病的诊断试验研究》
评价：
1、有明确的金标准对照 2、未说明是否采用盲法 3、试验组包含了各种临床类型 4、该试验试验组与对照组同步进行，独立对比研究 5、该试验未进行重复试验 6、可见灵敏度和特异度都较高，诊断阈值合适。 7、试验的具体操作与结果判断均明确 8、试剂较便宜，操作较简便，实用性强。
实用性评价（可行性、价格、能否被接受）
粉尘螨皮肤点刺诊断试剂盒内含粉尘螨点刺液2 mL ，为粉尘螨代谢培养基提取液、阳性对照2 mL，为 磷酸组胺甘油生理盐水溶液以及阴性对照2 mL，为 甘油生理盐水溶液。
使用时在受试者前臂曲侧面经消毒过的皮肤表面， 自上而下滴阴性对照液、粉尘螨点刺液和阳性对照 液各-d,滴(20 L左右)，每两滴间距离不小于5cm 以防 止反应红晕互相融合。用一次性消毒过敏原点刺针 垂直点在每一液滴中，轻压刺破皮肤，1 S后将针提 起弃去，2～3 min后将全部液滴擦去，在20 min后观 察各点刺位置的皮肤反应并记录。
评价：有明确金标准。
是否采用盲法试验？
本研究在3家医院进行。共入组300名，其中粉尘 螨过敏的过敏患者150人，非粉尘螨过敏的过敏患 者150人
评价：未说明是否采用盲法，可能会产生 认为的偏倚
研究对象是否有代表性、有效性？
粉尘螨过敏组男性有93例(62．0 %)，女性有57例(38．0 %)，平均年龄(13．7± 11．0)岁，最小4岁，最大52岁， 小于10岁的有82例(54．7%)。
•用粉尘螨皮肤点刺诊断试剂盒进行 点刺，测量各粉尘螨皮肤点刺诊断试剂盒是 辅助诊断由粉尘螨引起的过敏性哮喘 和变应性鼻炎等过敏性疾病的一种有 效手段
试验流程：
.样本含量的估记
.通过金标准确定 病例组和对照 组
循证医学临床研究质量评价【44页】
适合应用病例-对照研究的临床问题
百日咳疫苗导致脑损害吗？ 俯卧睡姿增加“儿童突然死亡综合征”
的危险性吗？ 高架电缆能引起白血病吗？
横断面调查
对某一研究对象中的代表性样本(或病 人)进行访问、检查或研究以获得对某一特 定临床问题的答案。
资料在单一时间点收集，但可回顾性 追溯过去有关健康方面的经历。
RCT被认为是临床科研的“金标准”
RCT的缺点
耗费又耗时：无法完成、样本量不足、研究时间太短 多数由研究机构或药厂(公司)资助，难免不会影响公
正 常使用“替代终点” 可出现“潜在的偏倚”
随机化不完善 未对所有合格病人进行随机化分配 未避免资料评价人员知道病人随机情况 其他 排除标准的偏倚 发表偏倚 入选标准的偏倚
现患病状况、社会经济状况等完全相同 通过复杂统计学方法来调整主要变量中
的基本差别
饮酒与健康队列研究
酒精摄入量和死亡率呈“J”形曲线 非饮酒者自身存在潜在混淆变量
病例对照研究的偏倚
产生偏倚过程在：①确定该患者是否患此病； ②何时成为患者。
百日咳疫苗是否会导致一些婴儿出现NS损伤？
病例组 对照组 脑损伤偶可发生
镇痛药对术后疼痛影响 48h
饮食控制以减肥
＞1年
营养辅加对学龄前儿童 几十年
随访之完整性
受试者退出临床研究之原因： 1、不符合入选条件病人进入了研究 2、出现可疑副作用 3、病人失去参与的兴趣 4、临床原因，医生决定病人退出(妊娠、并发症) 5、死亡 随访率低(＜70%)的研究通常认为“无效”
如何确定样本量
两组间差别达到什么水平才出现“临床 显著意义”结果
高 高危者 药物降至10mmHg 血 压 低危者 药物降至10mmHg
第十章 诊断性试验循证分析与评价讲解
29
• 在表10-2中，随着血糖浓度的升高，敏感 度下降而特异度升高。因此，敏感度和特 异度中任何一个数值的提高，必然导致另 一数值的降低。如选用餐后血糖100mg／ dl。(5．55mmol／L)为临界值，则糖尿病 的漏诊率(1—SEN)为11％，而有30％的非 糖尿病受试者被误诊。如果将临界值定为 130mg／L (7．22mmol／I。)，则可使漏 诊率(1—SEN)上升到36％，而误诊率(1— SPE) 仅 为 3 ％ 。 当 餐 后 血 糖 临 界 值 定 为 110rug／I。(6．1lmmol／1。)时，该阈值 的敏感度和特异度之和为最大．这时漏诊 率和误诊率之和最小。因此，餐后血糖定 为 110mg ／ I ． 作 为 临 界 值 最 适 当 ， 恰 与 ROC曲线确定的临界值相同。 30
普通医院CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+
循证医学研究的最新进展
循证医学研究的最新进展循证医学是一种将临床经验和医学研究证据相结合的医学实践方法，它对医疗健康的发展起到了非常重要的作用。
随着科技的不断发展，循证医学研究也在不断更新和深化，本文将就最近循证医学研究的最新进展进行探讨。
首先，人工智能在循证医学研究领域的应用成为了研究热点。
目前，人工智能已经在医学影像分析、医疗文本分析、生命体征监测等多个领域开展应用，尤其是在医学影像分析领域，人工智能已能够高效的识别、分析影像信息，大大提高了医生的工作效率和疾病诊断的准确性。
例如，利用深度学习算法，可以对大量的医学影像进行分类和比对，从而帮助医生更精准的判断肿瘤的种类、位置、大小等信息，指导医生进行治疗方案的选择和手术的实施。
其次，基因测序技术为循证医学研究提供了新的思路和手段。
现在，随着基因测序技术的快速发展和成本的不断降低，越来越多的医学研究开始将基因数据纳入到研究设计中，探讨基因与疾病之间的关系。
例如，利用基因测序技术，发现某些基因变异与疾病的发生和发展密切相关，这些基因变异可以作为疾病的标志物，帮助医生更早的发现疾病的迹象，提高治疗的成功率。
此外，随着大数据技术的不断成熟，循证医学研究在数据分析方面也得到了革命性的提升。
利用大数据技术，可以快速收集整理大量的医疗数据，统计分析患者特征、病历信息等，探讨不同治疗方法的有效性及其适用范围。
例如，利用医疗数据分析技术，可以发现某项药物在治疗某种疾病时没有明显疗效，而另外一种药物却具有较好的治疗效果，为医生临床治疗提供了可靠的参考和决策支持。
总之，随着科技不断发展和深化，循证医学研究也在不断创新和进步。
人工智能、基因测序技术、大数据技术等成为循证医学研究的最新进展，为医生提供更加科学、准确的治疗方案，帮助患者更好的保护健康。
我们相信，在科技的推动下，循证医学研究在未来必将继续实现新的突破和进展。
循证医学诊断评价
•◆对待同事宽容点 互相协作快乐点
30% ，该病例中患者心电图提示S-T段改变，估计该患者 的验前概率为70% 。
2、重要性评价（2）
•阳性似然比= 敏感度/（1-特异度）
•
=82.2%/（1-71.4%）=2.87
•阴性似然比= （1-敏感度）/特异度
•
=（1-82.2%）/71.4%=0.25
2、重要性评价（3）
•计算验后概率 •本患者验前概率为70%，两项均为异常的似然比为2.87。 •验前比=验前概率/（1-验前概率）=0.7/（1-0.7）=2.33 •验后比=验前比*似然比=2.33*2.87=6.69 •验后概率=验后比/（1+验后比）=6.69/（1+6.69）=87%
诊断性研究证据评价与应用
主讲人： 组员：
病历摘要
•患者男，55岁，农民。因“阵发性心前区疼痛3天”入院，3 天前患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几 分钟后可缓解，心前区痛，无放射。发育正常，自主体位， 浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，呼吸音正常。心前区 无 隆起，心脏听诊无异常杂音，心界无扩大。腹软无压痛反跳 痛。心电图提示：S-T段改变。医生初步诊断为：冠心病。
02 其次考虑非summaries数据库
03
无条件选择summaries数据库 最终选择维普（Vip)数据库
选择数据库及检索词
数据库：UpToDate
01
维普数据库
Vip（维普）
检索词：
coronary atherosclerotic heart
disease （冠心病）
02
Diagnostic test(诊断试验) Electrocardiogram test （心电图负
临床实践指南循证评价的标准与指标
临床实践指南循证评价的标准与指标临床实践指南是指基于循证医学的方法和最新的研究证据，为临床医生提供最佳的诊治策略和管理方案的指导。
要保证临床实践指南的质量和可靠性，循证评价是必不可少的一步。
本文将介绍临床实践指南循证评价的标准与指标。
1. 循证评价的标准1.1 透明度：临床实践指南应提供明确的指导性陈述、推荐或建议，并明确其基础证据的来源。
同时，应详细说明指南的制定过程、参与的专家的背景和相关利益的申报。
1.2 可行性：临床实践指南应考虑目标用户的实际情况，并提供具体的操作指南，包括诊断标准、治疗方案的选择、药物剂量等。
1.3 效能：临床实践指南应基于可靠的证据，考虑疗效和安全性，并进行患者价值评估。
指南应明确列出可用证据的质量和力度，并对证据的不确定性进行评估。
2. 循证评价的指标2.1 证据质量评估：循证评价应根据研究的方法学质量、结果的一致性、效应大小和证据的直接性等因素评估证据的质量。
常用的评价工具包括GRADE （Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）等。
2.2 可靠性评估：评估指南的可靠性包括是否明确指出证据的来源、制定指南的方法和过程是否规范、是否有潜在的利益冲突等。
2.3 适用性评估：评估指南的适用性包括考虑指南制定过程中的患者特征、资源可及性等，以确保指南的适用性和可操作性。
2.4 实施评价：评估指南的实施包括关注指南的推广与实施情况，比如指南的采纳率、应用实际情况和效果评估。
这可以通过问卷调查、随访等方式收集数据进行评估。
3. 循证评价的步骤3.1 计划评价：明确评价的目标、研究问题和标准，确定评价的范围和方法，制定评价的准则和指标，建立评价的团队。
3.2 检索文献：系统性地检索相关的研究文献，并筛选符合评价要求的研究，获取原始数据。
3.3 评估质量：根据预先设定的评估工具，评估研究的质量，并汇总证据，并确保可靠的结论。
循证医学评分标准
本页仅作为文档封面，使用时可以删除Thisdocumentisforreferenceonly-rar21year.March循证病案评价标准评价内容评价标准和评分（总分：100分）1、病案（10分）10分：详细叙述病人的病史、查体、相应的辅助检查；提出明确的诊断（或高度怀疑的诊断）；对病例存在的临床问题（病因、诊断、治疗和预后的问题）进行充分分析说明。
7分：以上3项中有任一项未达到上述要求。
4分：以上3项中有任二项未达到上述要求。
0分：以上3项均未达到上述要求。
2、提出问题（20分）：20分：治疗或诊断性病例：明确指出病人类型，干预的措施，对照措施和临床结局。
预后或病因性病例：明确指出病人类型，预后（病因）因素（或时间）和临床结局。
15分：治疗或诊断性病例：未明确指出病人类型，或干预措施或对照措施或临床结局中任一项。
预后或病因性病例：未明确指出病人类型，或预后（病因）因素（或时间）或临床结局中任一项。
10分：治疗或诊断性病例：未明确指出病人类型，或干预措施或对照措施或临床结局中任两项。
预后或病因性病例：未明确指出病人类型，或预后（病因）因素（或时间）或临床结局中任两项。
0分：治疗或诊断性病例：未明确指出病人类型，或干预措施或对照措施或临床结局中任三项。
预后或病因性病例：未明确指出病人类型，或预后（病因）因素（或时间）或临床结局中任三项。
3、查询证据（20分）：20分：选择适合的数据库（包括CochraneLibrary等循证医学数据库），正确的检索词，检索策略恰当，清楚列出检索结果。
15分：以上4项中有任一项未达到上述要求。
10分：以上4项中有任两项未达到上述要求。
0分：以上4项中四项均未达到上述要求。
4、评价证据（20分）：20分：按循证医学的标准对证据的真实性进行了逐条评价；采用相对危险降低率，绝对危险降低率，需要治疗人数等相应的指标并指出95%的可信区间，对证据的重要性作了评价。
15分：按循证医学的标准对证据的真实性作了部分评价，部分采用上述指标对重要性进行了评价。
综合循证医学的评价方法研究
综合循证医学的评价方法研究随着世界各国医疗服务水平的提高，循证医学（Evidence-based Medicine, EBM）已成为临床医学诊疗的最佳实践。
它强调通过最新的临床实验和严谨的分析方法来评估医疗干预手段的疗效和安全性。
然而，在实践中存在着许多评价方法的不足，这促进了综合循证医学（Integrated Evidence-Based Medicine, IEBM）的发展。
一、综合循证医学的评价方法综合循证医学的评价方法强调结合循证实验研究的证据，同时借鉴非随机化研究、观察研究、病例报告、案例控制研究等其他类型的相关证据，最大限度地完善评价的维度和深度。
其中，以下几种方法被认为是最为常见和有效的：1. Meta分析法Meta分析法是一种结合多个研究的结果进行统计分析的方法，旨在评估一种医疗干预手段的疗效和安全性。
其优点是可以将多个研究的患者样本集合起来，从而达到在小样本研究中做到大样本研究的效果。
2. 系统综述法系统综述法是一种系统性方法，将多个研究的结果综合起来，提高评价的可靠性和科学性。
在这种方法中，需要明确一种医疗干预措施的所有研究，根据预定的严格标准，筛选出相对较高质量的研究，并进行聚合分析，以获取患者对该措施的疗效和安全性。
3. 网络直接比较法网络直接比较法是一种比较不同干预手段之间差异的方法。
在网络直接比较中，每个研究的疗效和安全性都会被估计并互相比较，根据不同研究之间的联系，最终形成一张“星形”图表。
通过这种方法，医疗专家可以在不同干预手段之间进行直接比较，以确定最佳干预措施。
二、综合循证医学评价方法的优缺点综合循证医学评价方法在评估疗效和安全性方面具有显著优点，包括减少了一些假阳性或阴性的结果、增加了评估的深度和广度以及进一步减轻了系统性误差。
然而，这些方法也有一些不足之处，如获取证据的成本较高，有时不可避免地会受到特定类型研究数量的影响，同时还需要用更加复杂的方法来加权和整合多个研究结果。
《循证医学与实践》第五章临床研究评价标准
允许误差δ，δ越大，所需样本越小， 一般取0.05或0.01
诊断试验的敏感度P：决定病例组的数量 诊断性试验的特异度P要求，决定对照组
的数量
n=Uα2*P*(1-P)/δ2
2021/6/6
6
（四）平行盲测 （五）将盲测结果列于四格表
诊断性试验评价四格表
诊断试验
要对措施的药理毒理药效学等生物学依据以及临床一期试验的可靠的科学资料有详细的了解以证明研究中干预措施的安全2804202036治疗性研究通常是实验性研究为确保研究结果不受已知的或未知的偏倚因素的影响使得研究结果真实可靠能真正的指导临床实践在研究设计时一定要遵循随机化设立对照盲法的三大基本原则
第五章 临床研究评价标准
假阳性结果可能导致病人严重的身心伤害； 用于临床肯定诊断。
2021/6/6
10
（四）阳性预测值（positive predictive value, +PV）
诊断试验中检测的全部阳性例数中， “有病” 例数（真阳性例数）所占的比 例。
（五）、阴性预测值（negative predictive value, -PV）
同样，当用于患病率很高的人群时，即使 特异度很高的诊断试验，阴性结果中仍然 会有不少假阴性结果的出现。
2021/6/6
12
（七）、ROC曲线（receiver operator characteristic curve）又称受试者工作 曲线
在诊断性试验中，通过多次连续分组测定的 数据进行制图，用于正常值临界点的正确选择。 制图时以该试验敏感度为纵坐标，以1-特异度为 横坐标，依据连续分组测定所得数据，分别计算 出的敏感度和特异度标入图中，联成曲线，即为 ROC曲线。
循证医学评价研究方法
循证医学评价研究方法是一种基于科学证据的医学研究方法，旨在对医学干预措施的有效性和安全性进行客观评估。
循证医学评价研究方法通常包括系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。
首先，系统评价是循证医学评价研究方法的核心之一。
系统评价是一种严格的研究方法，旨在综合评价已有的研究证据，从而形成全面、客观的结论。
系统评价通过明确的研究目的和方法，搜索、筛选和综合相关研究，评估研究质量，最终提出结论并制定建议。
系统评价的优势在于能够综合大量研究，提供更可靠的证据支持决策。
其次，随机对照试验是循证医学评价研究方法中用于评估干预措施效果的金标准。
随机对照试验通过随机分配受试者到干预组和对照组，比较两组间的差异，从而评估干预措施的效果。
随机对照试验具有较高的内部有效性，能够有效排除干预因素带来的混淆因素，因此能够提供较为可靠的证据支持。
此外，队列研究也是循证医学评价研究方法中常用的一种方法。
队列研究是一种前瞻性研究设计，通过对一定人群进行长期追踪观察，收集暴露因素和结果的相关信息，从而评估暴露因素与结果之间的关系。
队列研究具有较高的研究质量，能够有效控制混淆因素，提供可靠的证据支持。
此外，病例对照研究和横断面研究也是循证医学评价研究方法中常用的研究设计。
病例对照研究通过比较患病群和非患病群之间的暴露情况，评估暴露因素与疾病之间的关系。
横断面研究则是在特定时间点对暴露因素和结果进行调查，评估两者之间的关系。
虽然病例对照研究和横断面研究的证据级别相对较低，但它们可以在一定程度上提供相关暴露因素与结果之间的关系。
总的来说，循证医学评价研究方法是一种以科学证据为基础的医学研究方法，能够客观评价医学干预措施的有效性和安全性。
系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照研究和横断面研究等方法在循证医学评价中都起到了重要作用，能够为临床决策提供可靠的证据支持。
因此，医学研究者在进行研究时应该尽量采用循证医学评价研究方法，以确保研究结果的科学性和可靠性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
检索相关数据库
01 首先选择summaries类数据库
02 其次考虑非summaries数据库
03
无条件选择summaries数据库 最终选择维普（Vip)数据库
循证医学诊断评价
选择数据库及检索词
数据库：UpToDate
01
维普数据库
Vip（维普）
检索词：
coronary atherosclerotic heart
循证医学诊断评价
A
1、证据真实性评价（1）
同步：患者一周内均进行动态心电图、心电图负荷试验、 核素心肌断层影像、超声心动图和冠脉造影。 独立：患者的各项检查均分别进行，互不影响结果。 盲法：文献中没有找到具体的盲法体现。
该文献应用了独立和同步方法比较，虽无具体的盲法， 但几乎不影响试验结果。
循证医学诊断评价
（1）该诊断性试验在患者所在医院可行、 准确度高，且患者能支付。
（2）该医院医生年资高，临床经验足，且 有丰富的国家冠心病患病资料，能合理估计 患者验前概率。
（3）本次试验中，治疗阈值设置为80%， 此次得出的验后概率为87%，验后概率大于 治疗阈值，诊断明确，可开始治疗。
循证医学诊断评价
临床决策
B
真实性评价（2）
•研究对象包括适当的疾病谱
循证医学诊断评价
真实性评价（3）
所有纳入对象无论诊断实验结果如何，均进行了同样的金标 准检测。诊断实验不影响金标准的使用。
综上，该诊断性研究证据符合真实性的原则，其结果可信。
循证医学诊断评价
2、证据重要性评价（1）
•验前概率估计： 根据中国2014年统计，居民35-55岁冠心病发病率为
30% ，该病例中患者心电图提示S-T段改变，估计该患者 的验前概率为70% 。
循证医学诊断评价
2、重要性评价（2）
•阳性似然比= 敏感度/（1-特异度）
•
=82.2%/（1-71.4%）=2.87
•阴性似然比= （1-敏感度）/特异度
•
=（1-82.2%）/71.4%=0.25
循证医学诊断评价
2、重要性评价（3）
诊断性研究证据评价与应用
主讲人： 组员：
循证医学诊断评价
病历摘要
•患者男，55岁，农民。因“阵发性心前区疼痛3天”入院，3 天前患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几 分钟后可缓解，心前区痛，无放射。发育正常，自主体位， 浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，呼吸音正常。心前区 无 隆起，心脏听诊无异常杂音，心界无扩大。腹软无压痛反跳 痛。心电图提示：S-T段改变。医生初步诊断为：冠心病。
•计算验后概率 •本患者验ห้องสมุดไป่ตู้概率为70%，两项均为异常的似然比为2.87。 •验前比=验前概率/（1-验前概率）=0.7/（1-0.7）=2.33 •验后比=验前比*似然比=2.33*2.87=6.69 •验后概率=验后比/（1+验后比）=6.69/（1+6.69）=87%
循证医学诊断评价
3、证据适用性评价
经过该诊断实验的评价，心电图负荷试验的结果与金标准“冠脉造影” 的结果一致率强，验后概率为87%，故可依靠心电图负荷试验来诊断患 者冠心病，且诊断明确，可开始治疗。
循证医学诊断评价
THANKS
循证医学诊断评价
disease （冠心病）
02
Diagnostic test(诊断试验) Electrocardiogram test （心电图负
荷试验）
Sensitivity（敏感性） Specificity（特异性）
循证医学诊断评价
检索结果
循证医学诊断评价
循证医学诊断评价
循证医学诊断评价
循证医学诊断评价
循证医学诊断评价
提出问题
•目前确诊冠心病的“金标准”为：冠脉造影。但由于患者经 济困难，冠脉造影价格高昂且有创。医生根据医学知识提出 问题：能否用心电图负荷试验检查结果确诊患者患有冠心病？
循证医学诊断评价
PICO转化问题
P 冠心病可疑患者
I 心电图负荷试验
C 冠脉造影（金标准）
O 诊断冠心病
循证医学诊断评价