非体外循环冠脉搭桥手术配合体会

非体外循环冠脉搭桥手术配合体会
【摘要】目的探讨非体外循环冠脉搭桥手术配合。

方法总结我院2011年1月至2012年12月两年180例非体外循环冠脉搭桥手术的配合过程。

结果 180例非体外循环冠脉搭桥手术均顺利完成，未发生配合失误。

结论手术护士熟练掌握手术程序和步骤，做到术前了解患者病情，充分准备器械及材料，并熟练掌握各种器械的使用，与术者密切配合，术中注意力集中，积极迅速准确地传递器械，管理好器械、纱布及缝针，获得良好的手术效果。

【关键词】冠心病；冠脉旁路移植术；手术配合
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.128 文章编号：1004-7484（2013）-09-4899-02
冠心病是一种临床常见病、多发病。

近年来，其患病率和病死率呈不断上升趋势，已成为威胁人们健康和生命的“第一杀手”[1]。

非体外循环下的冠状动脉旁路移植（opcab），是通过正中胸骨切口，不需体外循环，在心脏跳动下完成多支血管的旁路移植术[2]。

随着节省医疗费用的要求和对体外循环本身和输血所致并发症认识
的深入，很多外科医生积极开展在非体外循环、心脏跳动的情况下完成冠状动脉旁路移植术。

我院于2011年1月至2012年12月开展非体外循环下冠状动脉旁路移植术180例，取得了良好效果，现将手术中配合的体会介绍如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料本组180例，男110例，女70例.年龄45-74岁，
体重52-96kg，冠状动脉造影显示2支病变60例，3支病变80例，4支病变40例，手术时间150-210min，手术顺利，均康复出院。

1.2 手术方法手术均在全麻常温下进行，正中切口进胸，常规取左侧乳内动脉及大隐静脉。

小剂量肝索化（1mg/kg），选用心脏牵开器和表面固定器，将预做吻合的目标血管局部固定，减小局部心肌跳动幅度。

先用7-oprolene线将左乳内动脉与前降支冠状动脉连续吻合，然后用大隐静脉与后室间支，旋支或对角支吻合。

升主动脉根部上侧壁钳后打—侧孔（直径约为0.5cm）与血管桥近端用6-oprolene线吻合。

1.3 手术配合
1.3.1 术前准备常规心脏手术包，电动胸骨锯，乳内动脉牵开器，非体外循环牵开器、心脏表面固定器，吹雾管，心脏除颤仪，临时心脏起搏器，冠状动脉搭桥全套器械，骨蜡，罂粟碱盐水，7-0、6-0prolene线。

术前1天检查电刀，电动胸骨锯性能是否良好，手术安排在百级净化间进行，手术中限制人员参观，减少人员走动。

1.3.2 巡回护士的配合①术前1天巡回护士到病房做好术前访视，了解患者的—般情况，向患者及其家属简单介绍麻醉、手术过程，介绍手术室环境，做好必要的解释及安慰。

告知稳定的情绪对手术的重要性。

手术当日，患者进入手术室到麻醉之前，巡回护士再次自我介绍，让患者知道是昨天看过他的护士，以消除由于焦虑害怕而可能导致的心动过速、心绞痛发作等。

②患者入室后在上肢静脉行静脉留置针穿刺，建立有效静脉通道，协助麻醉医师做好颈
内静脉穿刺置入，双腔静脉导管监测，桡动脉穿刺，气管插管。

③气管插管麻醉后留置导尿管，放置肛温探头，妥善固定，以防脱出，安置手术体位，胸背正中置一长方枕垫，使胸部抬高10-15cm，两上肢放置于身体两侧，用中单包好固定，避免受压及接触手术床的金属部分，防止使用电刀时灼伤皮肤。

高频电刀的负极板贴于患者臀部肌肉丰厚处，消毒时避免消毒液浸湿。

④密切注视手术进展情况，保证各种仪器正常工作，及时供应台上所需物品和术中用物，保证手术顺利进行。

⑤对手术中可能出现的心脏停搏，室颤，大出血等意外，随时做好抢救准备。

体外循环机、心脏除颤仪处于备用状态，一旦出现严重心律紊乱，循环不稳定或s-t段明显抬高等情况，要及时做好改行体外循环的准备。

1.3.3 器械护士的配合①器械护士提前30min洗手，整理器械台，器械分两套，一套供搭桥用，一套供取血管用，备好术中所需用物。

配合手术医生常规消毒铺单，连接电刀、吸引装置，安好无菌灯把，协助医生贴好无菌贴膜。

胸骨正中切口，调试好胸骨锯，递术者锯开胸骨，骨蜡止血，用乳内动脉牵开器向上牵开胸骨，显露乳内动脉。

在游离乳内动脉过程中电凝调至5瓦，备好钛夹，随时夹闭侧支血管。

将乳内动脉连同周围的筋膜与结缔组织一并剥下，远端离断，递7号丝线结扎，递哈巴狗夹住乳内动脉游离端，血管蒂周围用罂粟碱溶液浸湿，防止乳内动脉痉挛，并用浸有罂粟碱溶液的纱布包好备用。

②获取大隐静脉：在取乳内动脉的同时，另一组手术医生同时取大隐静脉，两组器械、敷料及电刀不能混用。

大隐静脉应游离出足够长度，在血管远端套上秃头针，用丝线结扎，作为标记，以确定静脉瓣朝向。

取下的大隐静脉浸泡在肝素盐水中（肝素钠2ml+0.9%的生理盐水200ml）备用。

4/0可吸收线连续缝合下肢皮肤切口，覆盖敷料，外用无菌弹力绷带包扎。

③打开心包，器械护士递7x17涤纶编织牵引线3-5根，给术者做心包牵引，用蚊氏钳固定线尾或将线尾卡在牵开器上。

④吻合乳内动脉，用心脏表面固定器固定目标吻合血管后，用橡皮冠状动脉阻断缝线阻断冠状动脉，用橡皮蚊氏钳牵引以创造吻合部位的无血视野。

在拟吻合部位用15号圆刀切开心外膜及脂肪层，露出冠状动脉，递冠脉刀纵行切开冠脉前壁，递角度剪（前向冠脉剪、后向冠脉剪）扩大切口，根据病情和医生要求递冠脉探条探查冠脉远端通畅情况。

递静脉剪刀将备好的血管修剪成45。

斜面，递精细镊子，笔式针持夹
7/0prolene线连续吻合。

吻合过程中局部使用co2气体吹送使吻合口部位成为无血视野，便于操作，打结时器械护士用带套管针的注射器抽吸温生理盐水湿润术者的手指，便于打结，吻合完毕，松开哈巴狗排气。

⑤远端吻合，主刀医生确定目标冠脉后，用湿盐水纱布将心脏垫起或者递7x17涤纶编织线缝于后心包上，缝线上套橡皮套管保护心脏并达到保护心脏的目的，放置心表固定器，将预作吻合的目标血管局部固定，减少心搏幅度。

将目标血管吻合的近端用橡皮冠状动脉阻断缝线缝一圈临时阻断。

在拟吻合部位用15#圆刀切开心外膜和脂肪层，暴露冠状动脉段，用冠脉切开刀纵行切开冠脉前壁，前向或回头剪扩大切口，将桥路切口修好，使其与冠脉
切口相吻合，递艾迪生镊子，显微针持夹7-0prolene线连续缝合。

吻合过程中局部使用co2气体吹送创造吻合口部位无血视野，吻合完毕，松开血管夹或静脉内注入生理盐水排气。

打结时生理盐水湿润术者手指，及时收回prolene针并妥善保管。

⑥近端吻合：所有远端吻合好后，递侧壁钳部分钳夹升主动，11号尖刀、弯蚊钳、打孔器开窗，及时擦净打孔器上的碎屑，防止碎屑脱落到血管内造成栓塞。

显微针持夹6-0prolene线将桥血管近端与主动脉根部作端侧吻合，吻合后递皮试针头排气，防止空气栓塞。

全面彻底止血，认真清点无误后，缝合心包，心包腔、胸骨后各放一根引流管，逐层缝合。

2 结果
与术者密切配合，顺利完成非体外循环下冠状动脉旁路移植术，未发生配合失误，术毕血压平稳送回icu病房。

3 讨论
在配合该项手术过程中，我们有如下体会。

3.1 术前需翻阅有关手术方法的资料，巡回护士做好准备工作，必要时参加科室术前讨论，器械护士熟悉心脏局部解剖及手术步骤，做到动作娴熟，反应敏捷，器械传递及时、准确、到位，保证手术顺利完成。

3.2 术中器械护士高度集中注意力，认真观察手术进展情况，随时应对手术变化，力争做到稳、准、轻，快。

传递prolene线时，一端用细持针器夹持，另一端用有保护套的蚊式钳夹住，不可同时
交与术者手中，打结时给术者手中注入少许生理盐水以湿润，利于打结。

此手术用物较多，应认真清点核对台上所有用物。

尤其注意清点哈巴狗钳、针头、分流栓之类的小器械，由于手术所用各类缝针较多.应及时收针，妥善保管以便清点。

3.3 非体外循环下冠状动脉旁路移植术属显微外科，术者精神需高度集中。

手术技巧要求较高，手术配合有其特殊性。

因此，参加手术人员须争分夺秒，器械护士应迅速准确地供应手术器械，配合默契，快而不乱。

为此，必须熟悉手术方法及步骤，并与手术医师联系，术前做好充分准备，把所需手术器械及物品有序放置，随手可取。

妥善保管血管桥，轻拿轻放，保持湿润，防止牵拉及锐器损伤，静脉瓣开口方向应作好标记，以便缝合时开口与血流方向相同，剩余血管桥应保留至手术结束，勿随手丢弃。

3.4 通常体外循环手术术中患者体温可由体外循环机的变温设
备来控制，而非体外循环下cabg手术患者需要保持体温，避免体温降低，心率减慢、血压不稳而影响手术过程。

同时又要保证良好的末梢循环，因此保持室温在24℃-26℃，体温保持在36.3℃-37℃，术中所需生理盐水也应该保持在32℃-38℃。

3.5 手术时间长的患者，容易发生褥疮等并发症，因此术前采取措施，保护受压部位。

术中防止烧伤，电刀负电极片平整，粘贴牢固，非体外循环下cabg术不使用器械托盘，故器械护士注意电刀头勿接触患者身体，用后及时放回保护套，避免发生烫伤。

参考文献
[1] 曹松梅，赵庆华.冠心病健康教育的研究进展[j].中华护理杂志，2006，41（3）：262-264.
[2] 胡盛寿，吴清玉，任杰，等.34例非体外循环冠状动脉搭桥术[j].中华胸心血外科杂志，1999，15（6）：321-323.。