神经系统疾病肠内外营养支持

8、肠内营养支持监测 、
• 9项监测指标 -体重：每月测量体重1次（D级推荐）。 -消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、 便血等症状体征1次（D级推荐）。 -喂养管深度：每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下， 从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为45 ~ 55cm(D级推 荐）。 -胃残留液：每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和 形状，疑为消化道出血即刻送检（D级推荐）。 -液体出入液量：每天记录液体出入量1次（A级推荐）。 -血清电解质和肾功能：正常患者每周检测1 ~ 3次；异常患 者至少每天检测1次（D级推荐）。
第一部分
• 急性脑卒中不伴吞咽困难（发病30天内）患 者4023例， 随机分为普通饮食组和加强营养 补充组（每天540kal能量和20g蛋白质），结 果加强营养补充组死亡率降低0.7%，死亡和 不良预后发生率增加0.7%，提示营养状况良 好且无吞咽困难的急性脑卒中患者无需加强 营养补充。
第二部分
• 神经系统疾病合并糖尿病患者或者并发应激 性血糖增高患者在有条件的情况下，选用糖 尿病适用型配方。 • 糖尿病适用型配方： ① 低糖比例 ② 高脂肪比例 ③ 高单不饱和脂肪酸含量 ④ 高果糖含量 ⑤ 加入膳食纤维
高蛋白配方
• 重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占 10.7~19%，其既可增加感染率和死亡率，又 可加重脑损伤程度。 • 近期多项小样本RCT研究发现，危重患者选 用高蛋白肠内营养配方能够改善氮平衡，减 轻低蛋白血症程度，推测与高蛋白肠内营养 配方提供的高氮源量有关。
膳食纤维配方：
• 概念 -碳水化合物，不被小肠消化吸收，在结肠内 被全部或部分分解代谢，有利于维持肠道功 能。 -分类 ① 可溶性膳食纤维：增加短链脂肪酸产生， 刺激益生菌生长，有助于维持结肠粘膜结构 和功能完整，并减少腹泻。 ② 不可溶性膳食纤维：增加粪便体积和水分， 促进肠道运动。
糖尿病适用型配方
中度 ＞5%，或食物摄入比正常需要量 低50~75%
中度 （2分）
重度 （3分）
BMI＜18.5且一般情况差，或1个 月内体重丢失＞5%（或3个月内 体重丢失＞15%），或前1周食物 摄入比正常需要量低75%~100%
重度 （3分）
年龄≥70岁者加1分。 营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分≥3分，提示患者存在营养风险，应 立即开始营养支持；总分＜3分，应每周用此法复查其营养风险。
神经系统疾病肠内外营养支持
背景
• 神经系统疾病的伴发营养问题由来已久，无 论神经系统发生急骤还是缓慢、神经功能损 害局限还是广泛、病情较轻还是危重，凡是 出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经 源性（真性或假性）球麻痹、神经源性呕吐、 神经源性胃肠功能功能障碍、神经源性呼吸 衰竭以及严重并发症的患者均可增加营养风 险或发生营养不良。营养不良的发生又可使 原发疾病加重，并发症增多，住院时间延长， 医疗费用增加和死亡率增高，从而影响预后 或结局。
• 急性脑卒中伴吞咽困难患者859例，随机分为 早期（7天内）肠内喂养组和延迟（7天后） 肠内喂养组（早期给予必要的肠外碳水化合 物），追踪6个月后发现早期肠内喂养患者绝 对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%， 死亡和不良预后减少1.2%，提示脑卒中伴吞 咽困难患者早期肠内喂养可能减少病死率， 但不良预后患者比例增加，从而导致消费金 额增加。
证据
• 神经系统疾病的营养支持历史悠久，早在 1790年就有脑卒中伴吞咽困难患者鼻胃管喂 养的记录。近年来营养支持作为治疗的重要 组成部分越来越受到神经科医护人员的重视。 2008 2008年我我国一项涉及15098名住院患者营 15098 养状况调查显示，神经科具有营养风险的患 者比例高达36.6%，但接受营养支持的患者仅 占到9.2%，其中肠内营养2.8%，肠外用药 6.4%，而后者不规范的非混合输注达到 69.1%。神经科患者规范化营养支持成为急需 解决的临床问题。
二、神经系统疾病营养支持操作规范共识
• • • • • • • • • • 1、营养风险筛查 2、能量与基本底物供给 3、营养途径选择 4、营养开始时间 5、营养剂型选择 6、营养输注管道选择 7、营养输注方式 8、营养支持监测 9、营养支持调整 10、营养输注停止
1、营养风险筛查
• 神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患 者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查 （Nutrition risk screening，NRS) • A级推荐
解决方法
• 中华医学会神经病学分会组织相关专家，根 据最新循证医学证据，采用牛津推荐意见分 级系统（ OCEBM），撰写了《神经系统疾病 营养支持共识》，以希望通过共识的推广工 作，加速营养支持的规范化进程，提高患者 生存率与生存质量。
牛津推荐意见分级系统（ OCEBM） 牛津推荐意见分级系统（ OCEBM）
2a 2b B 3a 3b C D 4 5
一、神经系统疾病肠内营养支持适应症
• 脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天 内尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT） 喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜 下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐） • 痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C级推荐）。 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经 皮内镜下胃造口。（B级推荐） • 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，短期（4周 内）推荐鼻胃管喂养，长期（4周后）推荐经皮内镜 下胃造口喂养。（A级推荐）
正常营养状态 3个月内体重丢失＞5%，或食物 摄入比正常需要量低25% ~50%
正常营养需要量 髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、 慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般 肿瘤患者）发生急性并发症及血 液透析患者，不需卧床，蛋白质 需要量略增加，但可通过口服和 补充满足 腹部大手术*、脑卒中*、重度肺 炎、血液系统恶性肿瘤患者，需 要卧床，蛋白质需要量增加，但 多数通过人工喂养得到满足 颅脑损伤*、骨髓移植、 APACHE ＞10、重症监护病房 靠机械通气支持患者，蛋白质需 要量增加，不能通过人工喂养满 足（但通过人工喂养，蛋白质分 解和氮丢失明显减少）。
6、肠内营养输注管道选择 、肠内营养输注管道选择
• 短期（＜4周） -首选鼻胃管喂养。（A级推荐） -不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患 者选择鼻肠管喂养。(B级推荐） • 长期（＞4周） -有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术 （PEG）喂养。（A级推荐）
7、肠内营养输注方式选择 、
• 床头持续抬高≧30° （C级推荐） ° • 容量从少到多：首日500ml，尽早（2 ~ 5日内）达 到全量（D级推荐） • 速度从慢到快：首日肠内营养输20ml~50ml/h，次 日80ml ~ 100ml/h，约12 ~ 24h内输注完毕（D级推 荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速 度。（A级推荐） • 每4h用20 ~30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前 后20 ~30ml温水冲洗管道。（A级推荐）
是：任一答案为“是”的进入表2。 否：所有答案为“否”的每周复评1次。计划较大手术时制定预防性营养计划， 以免营养风险出现。
营养状态评分（ 表示经过循证医学验证 表示经过循证医学验证） 表2 营养状态评分（*表示经过循证医学验证）
营养状态受损 评分 无（0分） 轻度 （1分） 营养状态 疾病严重程度 评分 无（0） 轻度 （1分） 相应疾病患者的营养需求
昏迷患者的推荐意见 • 任何原因引起的昏迷患者，短期（4周内）昏 迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）昏迷 （如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口 喂养（D级推荐）。
脑卒中营养支持背景与证据
• 2005年喂养或普通膳食（Feed or Ordinary Diet，FOOD）试验对脑卒中患者营养支持中 的一些关键问题进行了系统研究，这项大型 多中心随机对照研究从1996~2003年，历时7 年，该试验分为三部分。
• 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D 高脂血症或血脂增高患者： 级推荐）。 • 低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。 低蛋白血症患者： • 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者： 病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注）（B级推 荐）。 • 病情复杂患者：根据临床问题进行营养配方选择 病情复杂患者： （D级推荐）
4、肠内营养开始时间 、
• 发病后7天内尽早开始肠内喂养 • A级推荐
5、肠内营养配方选择 、
*2002年版的国家基本药物目录 非要素型 整蛋白型 标准型/疾病适 用型 短肽型 要素型 氨基酸型
标准型/疾病适用型
模块型
9种情况的营养制剂选择 种情况的营养制剂选择
• 胃肠道功能正常患者 胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级 推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准 配方（A级推荐）。 • 消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型 消化或吸收功能障碍患者： 配方（D级推荐）。 • 便秘患者 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推 荐）。 • 限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D级推 限制液体入量患者： 荐）。 • 糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用 糖尿病或血糖增高患者： 型配方（A级推荐）。
2002： NRS -2002：3大部分 • 营养状况评分（0分~ 3分） 体重指数（BMI) 近期体重变化 膳食摄入变化 • 疾病严重程度评分（ 0分~ 3分） • 年龄评分：70岁以上为1分 3项总评分=营养风险总评分
NRSNRS-2002
表1 初步评定
1 2 3 4 BMI＜20.5？ 过去的3个月有体重下降吗？ 过去的1周有摄食减少吗？ 患有严重疾病吗（如在ICU接受治疗）？ 是 否
推荐级别 A 1b 1c 证据级别 1a 描述 基于随机对照研究（RCTs）的系统评价（有同质 性） 单个RCT “全或无”证据（有治疗前所有患者全部都死亡， 有治疗后有患者能存活。或者在有治疗前一些患 者死亡，有治疗后无患者死亡） 基于队列研究的系统评价（有同质性） 单个队列研究（包括低质RCT：如＜80%随访） 基于病例对照研究的系统评价（有同质性） 单个病例对照研究 病例报道（低质量队列研究） 专家意见或评论