高血压危象的规范化诊疗

急性脏器损害伴高血压
许多情况不一定是先有血压急剧升高
造成靶器官损害，而是脏器损害使高血压 成为极其危险的临床因素之一；或者是脏 器损害引起应激反应，交感神经张力增高 而出现血压的急剧上升，从而造成恶性循 环。然而，诸如心肌梗死、主动脉夹层、 左心衰等脏器损害，其基础病变都常常与 高血压有关。
血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系
静脉注射
12.5-25mg/次
静脉点滴
100-400μ g/min
即刻起效 即刻起效
2-5min
静脉点滴
2-8μ g/kg/min
1-2min起
静脉点滴
0.5-6μ g/kg/min
5-15min
静脉点滴 100-300μ g/kg/min
1-2min起效
负荷量： 500μ g/kg/min 维持量：
新的分类体现了干预措施前移和干预力度加强。
◆Hypertensive Emergencies 高血压已危及或已进行性地损害终末脏器功 能而必需立即降压治疗者；
◆Hypertensive Urgencies 动脉血压在短期内有较明显增高，达到或超 过220/130mmHg，但患者无明显的临床症状加 剧、无靶器官损害的证据或原有慢性器官损 害未见明显加重，可以用口服降压药在短时 间内使血压逐渐降低到相对安全的水平。
现在的分类及命名
高血压危象：
（ Hypertensive crises）
Emergencies
urgencies
1.高血压脑病
1.急进性高血压
2.急进性-恶性高血压
2.围手术期高血
压 (伴视乳头水肿)
3.妊娠高血压
3.高血压伴急性器官损害
…………
急性主动脉夹层
急性脑出血
急性左心衰
急性肾衰
子痫
…………
[定义] 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是 指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高 血压紧急情况。
[分类] 1984年国际联合委员会和1997年JNC6、 2003年JNC7将高血压危象分为两类:
◆第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内） 将血压降低到安全范围，
降,静脉给药降压需要ICU监护）。 快速降压的目标是在30～60 min内舒张压降低
10% ～15%或低于110mmHg。有主动脉壁夹层瘤的 患者应该在5～10 min内达到这个目标
第一步时间是30-60分钟； 第二步时间是机动的，要根据具体病情决定 第三步则是长期的。
MBp
1
2
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短期内明显升高的血压没有达到上述 水平，但临床症状明显，应结合病史评价降 低血压的紧迫性。
急性靶器官损害 降低血压的紧迫性 血压上升的幅度
高血压治疗的现代观念
早期
达标
综合
现代治疗观念
联合
平稳
尽快降压, 以防止靶器官的进一步损害，首选静 脉用药
药物的选择取决于患者是否出现靶器官损伤以 及有效监护血压的设备。（为了防止血压急剧下
◆高血压合并肾脏损害
急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压
◆儿茶酚胺释放过多
嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物；突然停用降压药引起的血压反跳
◆子痫 ◆外科手术有关的重度高血压
严重高血压患者需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止
◆严重的鼻衄
◆无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 ◆围手术期高血压（如近期的择期手术） ◆妊娠高血压 ◆近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，
过去的分类及命名
高血压急症 (Hypertensive Emergencies)
1．高血压危象 2．高血压脑病 3．急进性-恶性高血压
……………
◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿） ◆高血压合并脑损害
高血压脑病； 缺血性脑中风伴严重高血压； 颅内出血； 蛛网膜下腔出血
◆高血压合并心脏损害
主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后
硫酸镁 Magnesium sulfate 20ml ivdrop
静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注）
肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im）
静脉点滴
10%硫酸镁10ml加5%glucose
季曙明 等《高血压危象的诊断和治疗现状》
结语
高血压危象是导致靶器官(心、脑、肾)永 久性损伤和死亡率增加的主要危险因素。及时 发现高血压危象,合理给予非口服抗高血压药物 ,能防止靶器官持续损害。
有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 ◆血压达到或超过2２0/130* mmHg，无明显自觉症
状且无急性靶器官损伤证据
* 收缩压或舒张压任一项达到即成立
某种诱因作用下血压在短时
间内急剧升高，损害或危及 到靶器官。或者其他诱因造 成的急性靶器官损害或原有 慢性靶器官损害的急性加重 同时伴有中、Biblioteka Baidu度高血压， 此时动脉血压的水平直接影 响到靶器官损害的进展甚至 危及生命。
◆第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压 降低到适当的水平。
2003年5月,JNC7对今后高血压防治提出新的指导意见。
1.将原120/80的理想水平改为正常血压； 2.将正常与正常高限（High nornal）合并，即收缩压120-
139mmHg或舒张压80-89mmHg，称高血压前状态 （Preherpertension）。 3.将2级和3级高血压合并，即收缩压≥160mmHg或舒张压 ≥100mmHg列为2级高血压 。
应激 升压机制启动
血压骤升
靶器官损害
高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增 高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在 于把握是否出现靶器官的损害。
血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压 基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。
对于暂时没有靶器官损害征象者，一 般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达 到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均 应属于高血压危象（亚急症）。
硝普钠 Nitroprusside 硝酸甘油 Nitroglycerin 乌拉地尔 Urapidil 起效 酚妥拉明 Phentolamine 效 尼卡地平 Nicardipine 起效 艾司洛尔 Esmolol
300μ g/kg/min
静脉点滴 0.5-10μ g/kg/min
静脉点滴 5-100 μ g/min