肱骨外科颈骨折

肱骨外科颈骨折

一、概述

肱骨外科颈位于肱骨大小结节下松质骨与肱骨干上段皮质骨交界的部分，发生于该部位的骨折称为肱骨外科颈骨折。该部位发生骨折临床常见，以间接暴力导致骨折为主因。国内外统计资料显示肱骨外科颈骨折占全身骨折的3~5％，占肩部骨折的22％，此病多发于少年和50岁以上的老年人，占27％，但以少年居多，占54％，女性患者多于男性。骨质疏松和皮质骨与松质骨交界处的解剖特点是该部容易发生骨折的主要原因。按照受伤机制可分为外展及内收两种骨折类型。多数可采取保守方法治疗，可获得满意疗效，但对于因肌腱卡压等原因不能满意复位的少年肱骨外科颈骨折，需采用开放方法复位，避免远期骨骺损伤而引起发育不良及畸形、功能障碍等后遗症。

二、病例摘要

病例：张某，女，20岁，学生。

主诉：摔伤右肩部肿痛，活动受限7天。

现病史：患者于2006年5月1日凌晨1时30分许骑摩托时不慎摔倒致伤右肩部及前臂，即感右肩部及前臂剧烈疼痛，患肢不敢活动，后逐渐肿胀。当时无昏迷、恶心及呕吐等症。患者被人救起后送至当地医院就诊，拍片后诊断为“右肱骨外科颈骨折”，给予静滴消炎止痛止血等药物治疗，右肱骨外科颈骨折在麻醉下行手法复位石膏托外固定，拍片后见骨折端复位不良。为求进一步系统治疗，患者今日来我院求治，经门诊以“右肱骨外科颈骨折”收住入院。入院时神清，精神可，纳佳，二便调。

既往个人婚育家族史：无特殊记载。

体格专科检查：生命体征平稳，舌下有紫色斑点，苔薄白，脉细涩。余查体未见明显异常。

右肩部肿胀、疼痛，前外侧有广泛性瘀斑，活动受限，右肱骨上端部压痛（＋），骨擦感（＋），上臂纵向叩击痛（＋），患肢末梢血循、感觉、运动均可，桡动脉可触及。

影像学检查：X片示（自带X线片）：右肩正位片，右肱骨外科颈骨折，骨折远端向内移位约1.5cm，折端向内侧成角约30度。穿胸位片，右肱骨头向后侧翻转约40度，骨折远端向前错位约1/2。

实验室检查：无明显异常

诊断：

右肱骨外科颈骨折

骨断筋伤，血瘀气滞

治疗方法：

手法复位、经皮克氏针内固定：

1、术前准备：不同型号克氏针、医用电钻、老虎钳等，常规消毒材料、敷料等。

2、操作过程：以外展型骨折为例，在臂丛神经阻滞麻醉下，取患者仰卧位，一助手用宽布带穿过患肢腋下，向上牵引，另一助手双手握患肢腕关节上方向下对抗牵引，术者站立于患侧，双手环抱骨折远端向骨折移位的反方向扳拉骨折端使之靠近骨折近端，远侧端助手在牵引下使患臂内收（外展型骨折）并前屈使骨折端复位，超肩夹板固定上臂，前臂屈曲90度，颈腕带悬吊固定。维持复位，进行肩部常规消毒后，在透视下经皮穿针交叉固定骨

折端。

3、术后处理：复位固定满意后，针尾留针1cm折弯后，无菌敷料包扎切口，行超肩夹板外固定患侧上臂，肘关节屈曲90度悬吊固定。

平乐正骨辨证施治：遵循平乐正骨三期用药基本原则辨证施治。早期（1~2周）：宜活血化瘀，消肿止痛，药用三七接骨丸，每次6克，每天两次，口服。中期（3~4周）：宜和营接骨续筋，药用三七接骨丸及养血止痛丸，每次6克，每天两次，口服。后期（5~12周）：宜补益肝肾，药用特制接骨丸，每次9克，每天两次，口服。

膳食调养：富有营养的清淡饮食为主。

功能疗法：采用保守或者开放的方法治疗后，早期要制动患肩，4~6周后复查拍片，视骨折愈合情况开始指导患肩进行肩关节的多方向的自主功能锻炼。

疗效：6周复查拍片见骨折线模糊，指导患者进行左肩部自主功能锻炼，8周复查拍片见骨折达骨性愈合，拔出钢针进行功能锻练。本病例在4周后患者进行轻度适宜的功能锻炼，8周后拔出钢针进行肩关节功能锻炼，恢复了正常的工作。（整复前后X线片见图1~图2）

图1 肱骨外科颈骨折术前正位穿胸位X线片

图2 肱骨外科颈骨折手法复位闭合穿针术后3天正轴位X线片

三、提出问题

1、肱骨外科颈的解剖位置是什么？

2、肱骨外科颈骨折的移位特点是什么？

3、未成年人肱骨外科颈骨折的特点是什么？

4、未成年人肱骨外科颈骨折与成年人肱骨外科颈骨折的治疗有什么不同？

5、肱骨外科颈骨折的治疗原则是什么？

四、问题解答与辩证解析

（一）肱骨外科颈位于肱骨解剖颈下2～3cm，相当于肱骨大、小结节下缘与肱骨干的交界处。

（二）肱骨外科颈骨折远端向前移位，骨折端向内或向外呈角错位。

（三）多为2型骨骺损伤，即骨折远端连带有部分骨骺板。

（四）临床治疗中对于未成年的肱骨外科颈骨折要尽量达到解剖复位，避免远期因骨骺损伤引起发育不良而导致畸形和功能障碍。成年人肱骨外科颈骨折不涉及骨骺损伤，在治疗中则不必过分强调解剖复位。

（五）满意复位，良好有效的固定，达到骨折愈合，恢复肩部功能。

五、相关研究进展

肱骨外科颈为骨干坚质骨向骨端松质骨移行的部位，临床常见，约占肩部骨折的22％。少年及老年多见，少年患者占54％；50岁以上的老人约占27％。目前主要治疗方法有以下几种。

（一）中医手法和中药治疗

1.手法复位，夹板、石膏外固定

适应症：肱骨外科颈外展型骨折、肱骨外科颈内收型骨折。

⑴外展型肱骨外科颈骨折的治疗

①牵拉推挤按压内收复位法

操作要点：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，向上牵拉肩部（作为反牵拉），

另一助手持患肢腕关节上方，先顺势向远端牵拉。术者站于患侧，用双手或扳拉骨折远折端向外向后，同时牵臂的助手在用力牵拉的情况下，使患臂内收、前屈，横过胸前，使之复位。复查X线片见骨折复位后，用超肩夹板或肩“人”字石膏外固定4～6周，去除外固定后患肩适度功能锻炼。

②足蹬复位法

如患者肌肉力量强大，或折端嵌插过紧而不易牵开者，则可并用足蹬复位，其具体方法是：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，向上牵拉肩部，一助手站于健侧骨盆外侧，一助手持患肢腕关节上方，先顺势向远端牵拉。然后在牵拉的情况下将患肢内收经过身前，交给健侧骨盆处站立的助手。此助手将一足经过胸前，用足跟蹬住远折端的内前侧使其向后向外，同时向健侧牵拉患肢。术者站于患侧，用手维持骨折端，待折端牵开后，也扳远折端向外向后，即可复位。复位后肩关节固定、锻炼情况同牵拉推挤按压内收复位法。

⑵内收型肱骨外科颈骨折的治疗

①牵拉外展推挤提按法

操作要点：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，向上向健侧牵拉，另一助手持患肢腕关节上方，先顺势向远端牵拉，并使患肢逐渐外展，约120°；术者站于患侧患肢外方，双手持骨折端，待折端牵开后，用力推挤远折端向内向后，使之平复，并维持对位。同时牵拉的助手在用力牵拉的情况下，使患臂前屈复位。然后将患肢逐渐内收放下，屈肘置于胸前；或术者站于患肢内侧，在上下用力牵拉的情况下，两手持骨折端，重点在远折端，向内后扳拉复位。如为短斜型骨折，患肢放下后，折端不稳定，容易再移位，应再重复以上手法。复位后使患肢停留在外展180°，前屈150°，患肢极度外展外旋位，以高举管型石膏固定。也可采用经皮穿针固定或经皮双钢针交叉固定4周。后进行患肩的功能锻炼。

②折顶复位法

操作要点：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，作对抗牵引，另一助扶持患肢，术者站于患侧，在肌肉松弛的情况下，扳拉近折端向前外，使远近两折端在成角的情况下接触，然后令牵臂的助手用力牵拉患肢外展前屈，使折端反折而得复位。

③嵌入缓解法

此法适用于肱骨外科颈内收型骨折，皮肤肌肉嵌入折端者。郭维淮等称其为会意手法。使用本法使嵌入折端的软组织得以解脱而恢复原位，不致或引起开放性骨折，或折端不能复位。

操作要点：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，作对抗牵引，另一助扶持患肢，术者站于患侧，在肌肉松弛的情况下，扳拉近折端向前外，使畸形缓缓扩大，使远近两折端松解张口，然后令牵臂的助手用力牵拉患肢外展前屈，使折端复位。

骨折复位后超肩夹板、石膏外固定4～6周，期间进行肘、腕、手各关节功能锻炼。去除外固定后患肩适度功能锻炼。

2.中药：以活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨立法，有丸散膏丹等药物内外兼用。

（二）手术治疗（切开复位、内固定）：

对于难以手法复位或折端情况复杂无法手法复位的肱骨外科颈骨折，则采用手术切开复位内固定治疗。

1.手术入路：手术多采用常规肱骨近端三角胸切口。术中需要注意：整个暴露过程中应当小心保护三角肌附着部,应当保护头静脉。旋肱前动脉和两条伴行静脉位于肩胛下肌腱的下三分之一部。它提供肱骨头的部分血供，应当保护。还有肌皮神经和腋神经非常接近术野的上部。肌皮神经进入联合腱的部位是不恒定的，但通常此点位于喙突尖远端5cm。

2.常用的几种固定方法

⑴拉力螺钉张力带固定治疗肱骨外科颈骨折