麻醉科疑难病例讨论
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日期:2010.1.20 地点:麻醉科会议室
参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师
病例汇报:男,64岁,70公斤,行胃癌根治术,既往健康。气管内插管全麻。吸氧去氮,氧流量3L/min,SpO2达到100%,芬太尼0.2mg,静推,30秒推完,接着推依托咪酯脂肪乳20mg,30秒推完,接着推顺本阿曲库铵10mg,病人成功诱导,瑞芬太尼1mg,生理盐水稀释至4ml,取0.5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中,靶控泵入,先以30ml/h 泵入,手术开始后先以50ml/h泵入;肌松药维库溴铵粉针8mg加入生理盐水配制50ml输入泵注入,速度20ml/h。气管插管用2%利多卡因2ml+2.5mg地塞米松喷喉后插管,插管顺利。手术期间病人生命体征平稳。手术结束前30分钟停肌松药,关腹时靶控减至30ml/h泵入,手术结束前10分钟停把控。新斯的明4mg+阿托品1mg拮抗肌松,病人清醒,连接镇痛泵(喷他佐辛注射液4ml+生理盐水共160ml),速度3ml/h。病人拔管后呼吸良好,送回病房。半小时后,手术医师诉病人烦躁,无法平卧。最后送入ICU。
讨论:为什么会出现烦躁?如何防止或杜绝?
左栋明:这是麻醉科一直关注的一个问题,术后烦躁原因很多,从本病例来看,停瑞芬后没有提前给止痛药可能是个诱因。
黄书畅:主要是镇痛不足引起,使用瑞芬太尼术中维持,犹豫瑞芬半衰期较短,停药后几分钟即可出线疼痛,所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。
钟军:要注重术后烦躁的问题,原因很多,疼痛,缺氧,尿管胃
管刺激都可以引起,从本例看还是术后镇痛不足引起,今后的临床工作中要引起重视,尽量避免术后躁动的发生。
日期:2010.2.13 地点:麻醉科会议室
参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师
病例汇报:患者,男,16岁,两周前因高处坠落致双下肢内外踝骨折,腰4-5骨折,现只做下肢手术,入室Bp120/60mmhg,HR90bpm,p0298%,开放静脉通路,右侧卧位腰2-3行腰硬联合麻醉,达硬膜外时,从硬膜外穿刺针流出陈旧积血,遂硬膜外置管,手术过程麻醉效果好,手术顺利。
讨论:此时可行腰麻吗?行硬膜外合理吗?陈旧性积血能造成感染吗?
许建能:脊柱外伤者椎管内麻醉本来就是禁忌的。
虽说椎管内感染机率极小,可是硬膜外积血,而且病人久病卧床,抵抗力本已弱,有创操作并不能保证百分百无菌,硬膜外无疑提供了病菌滋养的温床,感染概率大大增加。
腰椎骨折可能引起椎管变形,结构改变,破坏脊膜,导致椎管麻醉风险增加,神经根损伤、全脊麻概率大为增加。如果非要椎管内麻醉,此病例也许腰麻风险要比硬膜外风险小得多。
此病人肯定首选全麻,一为麻醉本身风险,二为硬膜外不利于鉴别因麻醉失误或手术事故导致的术后并发症,如果术后腿动不了了,那到底是腰椎骨折本身伤了神经根,还是内外髁骨折伤的神经,还是手术伤的神经,还是麻醉操作伤的神经,说不清了。尽量避免引发纠纷.安全第一。
李伟:怎么判断是陈旧性积血?受伤2周后还有陈旧性积血?能
流出的积血,应该不是一点点,没有神经压迫症状?
腰4-5骨折,什么位置骨折?椎体?横突?椎弓根?腰4-5骨折没有神经症状?
不管什么情况,一定要按操作指南来,此例病人首选全麻。
范新民:此病例首选全麻,这是临床麻醉操作指南上的规定,不能违背。
日期:2010.4.1 地点:麻醉科会议室
参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师
病例汇报:患者,女,60岁,因右股骨颈骨折入院。查:双肺有喘鸣音,血压140/90,血糖7.1,心脏彩超:左心室舒张功能降低,动态心电图示:室早总数3873次,联律总数178次(主要集中在20:00——23:00和10:00——11:00这两个时间段),最多室早/分24次,频发室早呈二联律,不完全右束支传导阻滞。血气:PH7.47二氧化碳分压28,氧分压68,钾2.8,hct65%,碳酸氢盐20.4,二氧化碳总量21.3,血氧饱和度94,BE-2.2。胸片未见异常。余未见异常。治疗:氨溴索30mg ,丹参滴丸10粒,3/日,氯化钾1g,多索氨茶碱100ml,尼福达10mg。
讨论:
1、该患者麻醉应注意那些方面的问题?
2、麻醉、手术耐受如何?
3、什么时间考虑手术?
4、还需要哪些方面的检查?
5、治疗方面有哪些建议?
欧莉:术前有没有哮喘等?改善肺部症状,最好能做肺功能测定,复查血气,补钾至正常范围,根据平时体力活动程度来判断手术耐受,如果能生活自理,或能上三楼的话问题不大,可以选轻比重腰麻。与家属充分交代病情这点很重要。
杨天明:
1.麻醉考虑的问题不外乎心,肺功能。心脏彩超示射血分数怎样?血钾要补到正常,最好4.5以上,提高心肌收缩力。holter示总的心搏数?可以会顾老人受伤前的心功能状况。肺功能方面:做个胸片,看看是否有肺炎,病史回顾,是否存在慢支,肺心病?加强抗炎,化痰,调整离子水平,估计一周可以做手术,术前再查个血气分析。
2.只有上面的问题解决了,手术,麻醉耐受没问题。麻醉考虑联合阻滞为好,应用重比重腰麻用药,控制麻醉平面t12,就可以了。术中考虑使用血管活性药物,血压保持在120/70mmhg,心率在65左右,心脏的氧供需最合理。
日期:2010.6.12 地点:麻醉科会议室
参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师
病例汇报:半髋置换病人,78岁,男性,目测身高1.65左右,体重60KG左右,一般情况良好,17年前因心慌不适行彩超检查,查出先天性房间隔缺损,直径2.5CM,此前日常生活包括体力活动均不受限(病人是个木匠),只是病人自诉年轻时下河游泳时,只要水超过心脏平面就会感觉心慌不适,恐惧感,遂不再游泳,喝酒后也是心慌不适,从此也不再饮酒。肾功能不全病史数年,一直药物控制。糖尿病10年左右。此次,来医院相关检查:血常规PLT 58*109/L,凝血图正常,肝功基本正常,肾功肌酐和尿素氮稍微增高一点点,心脏彩超显示房间隔缺损中央型,直径3.0CM,心房平面左向右分流,分流压力3.0mmHg;肺动脉高压,80mmHg;三尖瓣大量反流,二尖瓣少-中量反流,右房、右室、左房均增大,左室大小正常,左室流出道增宽;心包见积液,后心包13mm,左心包9mm,右心包11mm;EF50%,PS30%。ECG显示窦性心律,预激综合征,完右,ST-T改变,心律76bpm。今日访视病人自述今年有活动后心累心慌的症状,查体:双肺呼吸音清楚,无咳嗽咳痰,未闻及啰音,心脏听诊2级舒张期杂音,肝脾未扪及,双下肢无水肿,颈静脉无怒张,还注意到一个体征是病员双手大小鱼际发红,呈粗的点状红斑,手指末节掌侧也发红,甲床灰暗无光泽,无杵状指。此次受伤前体力尚可,心功2级。目前血糖控制尚可。血压正常范围。sp02 不吸氧93%。病人手术意愿明确。
讨论: