重症医学科镇静镇痛病例分享

镇静镇痛过程
2019-11-19 17:00--18:30
在局部浸润麻醉下“微创脑室外引流术”
术后转入我科（躁动）
2019-11-19 20:00 异丙嗪注射液
12.5mg 肌肉注射
盐酸氯丙嗪注射液 12.5mg 肌肉注射
疗效差。
专科医师建议：术后患者尽可能少用镇静药物
故未再次追加或联合其他药物镇静。
氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿 提高人工气道和机械通气的耐受性 利于医疗和护理操作 控制癫痫持续状态 低温治疗的辅助用药
镇静镇痛的“度”
不足
过度
高血压 心动过速 升高氧需 心肌缺血 心肌缺血 肺不张 不耐受插管 V/Q失常 感染 ……
镇静镇痛
低血压 延迟苏醒 延迟脱机 肠梗阻 DVT 恶心呕吐 免疫抑制 耽误神经功能检查 ……
暂停丙泊酚+盐酸瑞芬太尼（血压明显下降）
去甲肾上腺素注射液
10mg 静脉泵入
初次试脱机
再次呼吸机（气管导管留置明显不耐受）
咪达唑仑
30mg 静脉泵入
盐酸瑞芬太尼针
3mg 静脉泵入
盐酸右美托咪定注射液 200ug 静脉泵入
二次试脱机
盐酸右美托咪定注射液 200ug 静脉泵入
拔管术（头部引流管）
气管切开术
病例特点
5、体格检查: T 36.0℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 157/109mmHg ，意识模糊，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌向左偏，双侧瞳孔等大等 圆，直径约3.0mm，对光反射存在，双侧眼球向右侧凝视。双肺呼吸音清 ，心率92次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛， 无反跳痛。双下肢体无水肿。左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3-级，左 侧肢体肌张力增高，左侧病理征（+）。GCS评分：14分
2019-11-20 08:00 气管内插管+呼吸机辅助呼吸（SpO2难以维持）
丙泊酚乳状注射液 500mg 静脉泵入
盐酸瑞芬太尼针 3mg 静脉泵入
镇静镇痛过程
2019-11-20 14:13
2019-11-22 10:00 2019-11-22 23:00
2019-11-23 09:00 2019-11-24 21:00 2019-11-25 08:00 2019-11-25 18:30 2019-11-28 09:28
维持镇静
二次脱机
气切术后
神经重症患者镇痛镇静的原因
增加
躁动 疼痛 吸痰 咳嗽 插管
缺血性脑损害
缺氧
大脑自动调节丧失 脑血流量
血压升高
颅内压升高
脑血流增加 脑氧代谢率增加
胸腔内压升高 颈静脉回流受阻
降低
镇静 镇痛
危重症镇痛镇静的适应证
降低应激及炎性反应 脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持
诊断意见： 1、头部动脉硬化、迂曲伴左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤形成； 2、双颈总动脉远段节段混斑（以软斑明显），管腔轻－中度狭窄，以右侧明 显，左椎动脉颅内段、双侧颈总动脉远端及双颈内动脉起始部、虹吸部多发钙 斑，管腔轻微狭窄； 3、双椎动脉颅内段、基底动脉硬化、走行迂曲，基底动脉近段"开窗"畸形。
脑出血合并COPD镇静镇痛病例分享
广水市第一人民医院 重症医学科 石鹏
病例特点
1、患者，男，75岁，农民。 2、主诉:发现失语、左侧肢体偏瘫2小时 3、现病史:患者家属于2小时前发现患者歪倒于地，言语 不清，左侧肢体偏瘫，伴小便失禁，无恶心呕吐，无抽搐， 在家未给予特殊处理，急呼120入院，门诊做颅脑CT后以脑出 血收入我科。发病以来，患者神志模糊，精神差，未进饮食 ，大便未解，小便失禁，体力丧失。 4、既往史:既往有脑梗死病史，否认高血压、高血糖病 史，无药物过敏史。
检查所见： 头颅血管CTA：左侧大脑中动脉M1分叉处可见直径3mm瘤样突起，双侧大脑 前中后动脉管壁毛糙，走行迂曲，管腔粗细不均，远端分支血管减少。双颈总 动脉远段管壁节段增厚并见片状钙化，管腔变窄30－60%，以右侧明显，左椎 动脉颅内段、双侧颈总动脉远端及双颈内动脉起始部、虹吸部管壁片状钙化， 管腔变窄小于25%，双椎动脉颅内段、基底动脉管壁毛糙，走行迂曲，基底动 脉近段见"开窗"畸形。余它同平扫。
入院诊断
1.右侧丘脑出血； 2.大脑镰下疝； 3.左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤； 4.高血压病3级（极高危）； 5.肺部感染； 6.慢支支气管炎； 7.肺气肿； 8.肺大泡。
2019年11月24日颅脑CT
2019年11月24日胸部CT
2019年11月24日CT
颅脑CT+胸部CT轴位平扫 诊断意见： 右侧丘脑出血微创引流术后，血肿较前（2019-11-19）缩小。 双侧侧脑室内积血。 脑干、左侧基底节及放射冠腔隙灶。 脑萎缩；左侧上颌窦囊肿。 双侧慢支、肺气肿并肺大泡，双下肺感染性病变。 双侧少量胸腔积液。 胸主动脉壁及冠脉多发钙化灶。
6、门诊资料及辅助检查:本院颅脑+胸心CT示：右侧丘脑出血并血肿 形成（大小约2.3×3.3 cm)，血肿溃入脑室系统，大脑镰下疝；左侧放射 冠腔梗；脑萎缩；双侧慢支、肺气肿、双侧肺少许感染、双侧肺大泡、双 上肺纤维增殖灶；主动脉及冠脉钙化灶。
2019年11月18日19:29颅脑CT
2019年11月18日19:29胸部CT
重症脑损伤患者镇静评估
非昏迷，非瘫痪患者
昏迷，神经重症患者
主观评分
客观评分
RASS评分
SAS评分 脑电双频 Narcotrend 脑状态 听觉诱发电 指数（BIS） 指数（NI） 指数(CSI) 位(AEPs)
2019年11月19日（起病第二日） 颅脑CT平扫
颅脑CT平扫 诊断意见： 与前片（2019、11、18）比较：右侧丘脑出血并血肿形成， 血肿溃入脑室系统，大脑镰下疝，较前大致相仿。 脑干、左侧基底节及放射冠腔隙灶。 脑萎缩；左侧上颌窦囊肿。 建议：请注意复查。
2019年11月19日（起病第二日） 头部CT血管造影
停盐酸右美托咪定注射液静脉泵入
生命体征数据变化
250
200
150
100
50
0 入科时
初次镇静
插管时
循环衰竭 初次脱机 二次上机 维持镇静
呼吸频率
心率
血压
பைடு நூலகம்
血氧饱和度
二次脱机
气切术后
疼痛评分变化
8 7 6 5 4 3 2 1 0
入科时
COPT评分
初次镇静
插管术后
循环衰竭
初次脱机
二次上机
当时COPT评分 1-3小时后COPT评分