1.9 中医护理文书书写规范

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4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1（2）。
5. 在体温单40～42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两 小格）再写时间，按24小时制，精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。

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（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）

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2.总入量：包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏

5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填 写14天，如在14天内又做手术，则第二次手 术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填 写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”， 却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线 （占两格）下面用红笔填“停”即可。
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⑮清点时，如发现器械、敷料的数
量与术前不符，护士应当及时要求 手术医师共同查找，如手术医师拒 绝，护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚，并由医师签名。
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第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
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填表说明：
1. 表格内的清点数必须用数字说明，不 得用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采 用刮、粘、涂等方法涂改。

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第三节 病重（病危）患者护理记录书写要 求及格式
病重（病危）患者护理记录是指护
士根据医嘱和病情对病重、病危患 者住院期间采取的中西医护措施的 护理过程的客观记录。记录原则为 病情变化随时记录，采取的中医护 理措施应当体现辩证施护。
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第二节 手术清点记录单书写要求及格式


3.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医 疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录 单的背面。 4.物品的清点要求与记录 ⑪手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、 核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量， 并逐项准确填写。
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⑫手术中追加的器械、敷料应及时记录。 ⑬手术中需交接班时，器械护士、巡回护士 要共同交接手术进展及该台手术所用器械、 敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 ⑭手术结束前，器械护士和巡回护士共同清 点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对 无误，告知医师。
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（五）患者因做特殊检查或其他原因而未 测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入 体温单相应栏内。患者如因特殊情况必须 外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在 交接班报告上（或护理记录单）。其外出 时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼 9 吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
（六）每小格为0.2℃，按实际测量度
4.根据患者情况决定记录频次，病情 变化随时记录，病情稳定后每班至少 记录1次。
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第四节 护理日夜交接班报告书写要求及格 式
护理日夜交接班报告用于记录护士
在值班期间病房情况及患者的病情 动态，以便于接班护士全面掌握、 了解病房和患者情况、注意事项及 应有的准备工作。
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1.白班用蓝黑水笔填写，夜间用红色水 笔填写。内容全面、真实、简明扼要、 重点突出。书写完毕签全名。 2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出 院、入院、转出、转入、手术、分娩、 病危、病重、抢救、死亡、一级护理等 46病人数。
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3.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。 4.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班 护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 注明抢救完成时间及补记时间。
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5.在同一时间内记录完成后，在签名栏内最 后一行护士签全名。未注册护士、实习学生 不能独立签名，应当经过在本医疗机构合法 执业的护士审阅、修改后作为分母签名，例： 老师（注册护士）/学生（未注册护士）。
1.脉搏以红点“●
”表示，连接曲 线用红色水笔绘制。 2.脉搏如与体温相遇时，在体温标 志外画一红圈。如“×”、“◎”、 “⊙”。
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（二）脉搏的记录
3.短绌脉的测试为二人同时进行，
一人用听诊器听心率，一人测脉搏。 心率以红圈“○”表示，脉搏以红 点“● ”表示，并以红线分别将 “○”与“● ”连接。在心率和脉 搏两曲线之间用红色水人民共
和国法定计量单位。 7.病历书写一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用24小时制，十 位制记录，个位数时前面加0。
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二、病重（病危）患者护理记录修改方法 1.如本人书写时发现错误，自己在错误 处用蓝黑钢笔画两条横线（修改符号） 继续书写。 2. 如本人书写后发现错误，自己在错误 处用蓝黑水笔画两条横线（修改符号） 后，在错误处上方书写修改字词，修改 处下方标明时间。

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3.如上级护师检查后修改，应由上级护师用红笔在修 改处画两条横线（修改符号），修改处上方书写修改 字词，修改处下方标明日期、时间。并在书写者署名 前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。 4.修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。且一页记录单修改不得超过两处。
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三、病重（病危）患者护理记录时的注意事 项 1.详细记录出入量。 ⑪食物含水量和每次饮水量应及时准确记录 实入量。 ⑫输液及输血：准确记录相应时间液体、血 液输入量。 ⑬出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引 流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质 记录于病情栏内。
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一、病重（病危）患者护理记录书写要求


1. 病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓 名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案 号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入 液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当 具体到分钟。 2. 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专 科的护理特点书写。
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（三）呼吸的记录
1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次 呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开 填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内， 第一次呼吸应当记录在下方。 2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在 “呼吸数”项的相应时间纵列内上下错 开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。

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（四）大便的记录
1.应在15:00测试体温时询问患者24小时 内大便次数，并用蓝黑或蓝黑色水笔填 写。入院当日即填写。 2.用“*”表示大便失禁，用“☆”表示 人工肛门。
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㈠眉栏


1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或 碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字 迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体。数 字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不 书写计量单位。 2.年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
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㈠眉栏


3. 日期：体温单的每页第1日应填写年、月、 日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页 当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、 日。 4.住院天数：自入院当日开始计数为第1日， 连续写至出院。
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（二）在体温单40～42℃之间的相应 格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转 入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间 外，其余按24小时制，精确到分钟。转入时间 由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述、“手术”应填写在患者 去手术室的时间格内。
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（三）体温单34℃以下各栏目，用黑色 或蓝黑色笔填写。 （四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿 拉伯数字。
中医护理文书 书写规范
李洪英 2015年1月9日/1月16日
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第一节 体温单书写基本要求 及格式
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体温单的用途

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他 情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、 床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、 日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主 要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最 前面。
食物和饮料、鼻饲、肠管输注的营 养液、静脉输注的各种药物等。
（1）记录频次：应当将前一个24
小时总入量记录在相应日期 （后一 个24小时的起始栏）栏内，每隔24 小时填写1次。 （2）单位毫升（ml）
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三、说明：

1.增加：1床号 2其他栏增加一行. 2.删除：华氏温度。 体温单40~42℃之间删除“请假”、“转出”。 3.修改：体温单已填写“手术”，却因故暂停 手术者，可在“手术”下划一线（占两格）下 面用红笔填“停”即可。
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（四）大便的记录
3.3天以内无大便者，结合临床酌情
处理。处理后大便次数记录于体温 单内。 4.灌肠1次后大便1次，应在当日大 便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无 大便写0/E。12/E表示自行排便1次 灌肠后又排便2次。
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（五）血压、体重的记录

血压、体重应当按医嘱或者护理常规测 量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至 少1次。入院当天应有血压、体重的记录。 手术当日应在术前常规测试血压1次，并 记录于体温单相应栏内。如为下肢血压 应当标注。入院时或住院期间因病情不 能测体重时，分别用“平车”或“卧床” 表示。
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（一）体温的记录


6.发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如 患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免 试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃ 横线下用黑色或蓝黑色笔写上“不升”两字， 不与下次测试的体温、脉搏相连。