超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)之令狐文艳创作
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术
（PTGD）
令狐文艳
经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】
1. 胆囊引流减压，控制感染。
2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。【适应证】
PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。
4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】
1．有凝血功能障碍者。
2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3．有大量腹水者。
4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6．无安全穿刺路径者。
【器具】
同PTCD。
【术前准备】
1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2．积极纠正严重的内科合并症。
3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5．术前签署知情同意书。
【操作方法】
1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
（2）Seldinger方法：超声引导下将穿刺针刺入胆囊→拔出针芯见胆汁→插入导丝→拔出针鞘→用扩张导管扩张针道→顺导丝插入引流管。
3．将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。
【注意事项】
1．要力求一次穿刺置管成功，尽可能减小粗针对肝脏和胆囊的损伤。
2．局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。
3．穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。
4．穿刺和置管过程应有满意的超声监视，要避免用力过猛而贯穿损伤胆囊后壁。
5．置入的引流管在胆囊腔内应有一定的长度，以免脱出。
6．术后要卧床休息24h，密切监测生命体征并观察症状，术后4～6h，可以出现局部和肩部疼痛。
7．PTGD术后1周应进行胆囊造影，判断胆囊管的通畅程度、有无胆囊管结石和观察引流管位置，术后2～3周试行闭管，当胆囊管通畅且胆囊造瘘窦道形成时方可拔出引流管。
8．长期置管引流患者，需3月更换一次引流管。
9．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。
【不良反应和并发症预防】
超声引导下经皮胆囊造瘘术的并发症较少，通常发生于手术即刻或数天内。
1．胆漏胆漏是最常见的并发症之一，处理同PTCD。2．胆道内出血发生率较低，约占10%，多发生于术后24h内，一般症状较轻，如血块未造成胆道梗阻，则无需特殊处理。
3．其他其他少见并发症有迷走神经反射、脓血症、胆汁性腹膜炎、气胸、肠管穿孔、继发感染和引流管脱出。
4．远期并发症有引流管脱出和复发性胆囊炎。
【临床疗效】
PTGD是一种应急措施，常用于高龄、危重而不宜立即进行外科手术的患者，通过胆囊引流减压达到控制感染，改善肝脏和全身情况的目的，为手术创造条件。通过留置在胆囊内的导管，还可进行胆系造影，抽吸胆汁作细胞学或细菌学检查，以进一步明确病变的性质和病因，还可通过导管进行溶石疗法和扩张取石。
【术后记录内容和要求】
1．基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、申请科室、仪器信息、住院号和床号、超声检查号等。
2．图像部分集的图像最好4张以上，包括胆囊穿刺前的二维声像图、、穿刺针道和引流管道、穿刺置管引流后的图像。
3．文字描述
（1）施行手术名称：超声引导下经皮胆囊置管引流术。（2）一般情况：穿刺体位、穿刺途径和穿刺点。穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。包括胆囊的大小、位置、形态、内部回声、内部有无占位或结石等。
（3）穿刺过程：包括消毒、麻醉方法，穿刺路径的选择，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入过程、引出胆汁的量、颜色及性状等；脓液标本送细菌培养。
（4）术后复查：15～20min后超声检查术后肝周、胆囊窝或腹腔有无出血。
（5）结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，过程是否顺利，引流是否通畅，术后有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况。
(6) 术后注意事项：卧床24h，观察引流液的成分，是否混有血液成分，并密切观察引流量，以防引流管堵塞或脱落。术后继续使用广谱抗生素和维生素K 3d以上。4．署名包括治疗医师的签名、治疗时间以及记录员的姓名等。
胆囊穿刺引流
经皮经肝胆囊穿刺引流治疗急性胆囊炎的临床观察 影像科叶容臻李郁芳普外科王钢魏庆忠常程 【摘要】目的观察经皮经肝胆囊穿刺引流(percuta—neous transhepatic gallbladder drainage PTGBD)治疗急性胆囊炎的疗效、并发症及转归。方法回顾性分析49例胆囊炎患者行PTGBD术后的临床资料，包括手术成功率、临床症状缓解时间，引流情况，术后随访及最终的转归。结果 49例患者全部置管成功，1例患者无效，改为急诊手术，1例患者因引流管脱落导致胆汁性腹膜炎，开腹探查后围手术期死亡。其他47例患者随访后有8例复发而行手术治疗，3例二次入院行择期手术治疗。结论 PTGBD可以有效降低急性胆囊炎高危患者的胆道压力，缓解临床症状，赢得择期手术机会。PTGBD 能否作为部分急性胆囊炎患者的终极治疗，有待进一步研究。 急性胆囊炎仍然是外科最常见的急腹症之一，当胆囊炎患者合并严重其他疾病，如心、脑血管疾病及糖尿病等，其抵抗力及耐受力低下，容易引起中毒症状，严重者可出现感染性休克危及生命。急诊行手术治疗死亡率较高，选择合适的手术时间，降低围手术期死亡率，常常困扰普外科医生。近年来，国内大量文献报道经皮经肝胆囊穿刺引流(percuta—neous transhepatic gallbladder drainage PTGBD)能迅速降低胆管压力，且可以根据胆汁培养药敏结果针对性应用抗生素，使病情得到有效控制．为择期行手术治疗提供良好时机。我院自2009年底引进开展了这项技术，取得了较好的临床效果。现报道如下： 1资料与方法 1．1 一般资料 回顾性分析2009年11月一2013年9月我院收治的急性胆囊炎而行PTGBD患者49例．其中男27例，女22例；年龄35～90岁，中位年龄73岁。所有患者临床上表现为右上腹明显疼痛，46例伴有不同程度的发热．体温38．3—40．2℃。体检时均有右上腹明显压痛，45例患者Murphy 征阳性。血常规检查均提示白细胞升高，中性粒细胞增多。所有患者
经皮穿刺肝胆管引流术。
PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20
崔彦教授，解放军306医院，普外科 恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引。 适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如：年老体弱，心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。 流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用
一、引导设备 1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。 缺点：辐射损害、需要盲目试穿。 2、B超引导：优缺点与上相反。 3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强。 二、适应证和禁忌证 1、适应证 1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 2、禁忌证 2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。 2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者； 2.5不能配合穿刺者。
经皮肝穿刺胆道引流术
经皮肝穿刺胆道引流术 Hessen was revised in January 2021
（PTCD） [适应证] 1.晚期引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶变）。 3.急性胆道感染，如，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道及胆肠口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、检查及经皮行胆道镜取石等。 [禁忌证] 1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量者。 2.肝内胆管被分隔成多腔，不能引流整胆管者。 3.波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为者。 [手术步骤] 1.术前准备及穿刺方法及PTC。 2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。 3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。 5.引流后，再造影，以观察导管位置和引流效果。 [术中注意事项]
1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性后再插入导丝和导管到梗阻远端。 3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。 脱管有四情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。 为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3～4cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。 [临床意义] 可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。 2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。 3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。 （可出现哪些并发症） 经肝穿刺胆道造影术属于性检查，有%～%的并发症率，偶尔还有因并发症导致死亡的报道常见的并发症有：
经皮肝穿刺胆道造影
经皮肝穿刺胆道造影（PTC） 经皮肝穿刺胆道造影及引流术是在X线电视或B超监视下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影方法。本法可清楚地显示肝内外胆管的情况，病变部位、范围、程度和性质等，有利于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。本法操作简便，成功率高，有胆道扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。且并发症少。 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母，是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。 在临床应用方面，B超可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。例如：眼科诊断非金属异物时，在玻璃体混浊的情况下，可显示视网膜及球后病变。对心脏的先天性心脏病、风湿性心脏病、粘液病的非浸入探测有特异性，可代替大部分心导管检查。它亦可用于小血管的通断、血流方向、速度的测定可广泛应用。早期发现肝占位性病变的检出已达到1厘米水平。还可清楚地显示胆囊总胆管、肝管、肝外胆管、胰腺、肾上腺、前列腺等等。B超检查能检出有否占位性病变，尤其对积液与囊肿的物理定性和数量、体积等相当准确。对各种管腔内结石的检出率高出传统的检查法。对产科更解决了过去许多难以检出的疑难问题。如既能对胎盘定位、羊水测量，又能对单胎多胎、胎儿发 育情况及有否畸形和葡萄胎等作出早期诊断。 (1)胆结石：B超对胆囊结石的诊断率高达90%以上，能发现直径只有3mm的结石。胆管结石因受肠道气 体的干扰，诊断率虽不如胆囊结石，但可以看到因胆管结石而引起的胆管扩张、管壁增厚等改变。 (2)胆囊炎：胆囊炎症会引起胆囊的大小和囊壁的改变。急性胆囊炎时B超可见胆囊增大、囊壁弥漫性增厚； 慢性胆囊炎时，胆囊胀大或萎缩、壁增厚、边缘粗糙。 (3)胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤B超图像表现为半圆形或近似圆形的较光亮的团块，结构均匀；恶性肿瘤的团块形状不规则，密度不均匀，胆囊壁增厚，凹凸不平；胆管癌的声像图表现为胆管中边缘不规则团块，肿块上方 胆管常扩张、增粗。 (4)胆道蛔虫病：B超图像显示条状的与胆管平行的蛔虫光带，甚至可以看到蛔虫的蠕动。 (5)阻塞性黄疸：正常的肝外胆管内径一般小于6mm，左右肝管的内径小于2mm，如B超显示大于上述数值即提示胆管有阻塞、阻塞上方的胆管显示扩张增粗，因此可确定梗阻的部位，有时还可提供阻塞的原因是什么。 BUN—尿素氮血尿素氮(BUN) CREA—肌酐
介入复习题
名词解释： 是以影像诊断为基础，利用穿刺针、导管及其他介入器材，在医学影像设备1、介入放射学： 的监视下，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的科学。 ：下腔静脉滤器置放术2、利用介入放射学的经皮静脉穿刺技术，引入导丝、导管，将一种使血栓不能随静脉回流至右心造成肺动脉的栓塞。能够滤过血栓的特殊装置放置于下腔静脉内， 利用金属支撑器机械扩张血管壁的血管介入放射技术，用于血管狭窄：3、血管内支架成形术 和血管急性闭塞的治疗。
通过导管，将能够引起血管腔暂时性或永久性阻塞的物质释放入病变血管或：、血管栓塞术4病变供养动脉，以达到治疗疾病、减少出血目的的介入放射技术。 选择题： ．按照阻塞血管时间的长短，明胶海绵属于哪类栓塞剂1） C （短期E.中短期A. 长期B.中长期D.C.中期 ）C 2．以下不属于血管内介入治疗技术的是（ 动静脉血管畸形栓塞治疗A. 实体良、恶性肿瘤的术前栓塞或姑息治疗B.经口食管胃肠道狭窄扩张术C. 内科性内脏器官消除功能治疗D. 肝脏动门脉瘘栓塞治疗E.．下列不属于非血管内介入治疗技术的是（3）D 经皮穿刺胆道引流术A. 肝肾囊肿硬化治疗B. 经皮肾穿引流术及输尿管成形术C.球囊血管成形术D. 取石术E. ．最常用的动脉穿刺部位是4） B （
肱动脉A. 股动脉B. 颈动脉C. 腋动脉D. ）动脉月国（guoE. ）Seldinger 关于技术描述正确的是（C 5. 经皮穿刺大血管通过导丝和导管交换的方式把导管送人血管内A.一种经血管栓塞技术B. 经皮穿刺管腔，通过导丝和导管交换的方式把导管送人人体管腔的技术C. 一种动脉内药物灌注技术D. 即血管介人技术E. ）经皮穿刺送人导管的动脉中，最常选择的是（D 6. A.颈动脉 腋动脉B. C.肱动脉 D.股动脉 E.月国（guo）动脉 7．以下哪项不是介入放射学技术（B ） 溶石A.PTC+ 内镜下十二指肠乳头成形术B.
超声引导下经皮穿刺引流治疗胆囊炎30例研究观察
超声引导下经皮穿刺引流治疗胆囊炎30例研究观察 发表时间：2017-10-13T15:41:59.180Z 来源：《健康世界》2017年16期作者：吴海莉李奕姗[导读] 超声引导下实施经皮胆囊穿刺引流术治疗老年性急性胆囊炎操作简单，风险小，并发症少，能迅速缓解患者的临床症状。 乌苏市人民医院新疆乌苏 833000 摘要：目的：探讨治疗急性胆囊炎的最佳治疗方法。方法：对我院2016年7月-2017年7月收治的60例老年性急性胆囊炎患者，按照接诊收治的顺序随机分为治疗组和观察组，每组30例，治疗组在观察组常规治疗的基础上并给予超声引导下经皮胆囊穿刺引流术，观察其治疗效果，通过对比术前术后实验室检查及临床症状的改善的情况去评价两组的疗效。结果：治疗组30例导管置入均成功，患者临床症状24小时后均有不同程度的改善。并发症包括3例脱管，4例引流不畅，无死亡、无胆道损失等严重的并发症，两组疗效评价，从研究资料总结，观察组的总有效率明显高于对照组，经χ2检验显示，观察组与对照组的总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=5.793，P＜0.05）。结论：超声引导下实施经皮胆囊穿刺引流术治疗老年性急性胆囊炎操作简单，风险小，并发症少，能迅速缓解患者的临床症状。关键词：：急性胆囊炎；老年人；经皮胆囊穿刺引流，超声引导；临床疗效Ultrasound - guided percutaneous drainage for cholecystitis：a report of 30 cases Wu Haili Li Yishan Wusu People 's Hospital，Xinjiang Wusu 833000 【Abstract】 Objective：To explore the best treatment for acute cholecystitis. Methods：Sixty patients with senile acute cholecystitis admitted in our hospital from July 2016 to July 2017 were randomly divided into treatment group and observation group according to the order of admissions，30 cases in each group. In the observation group，On the basis of conventional treatment and under the guidance of ultrasound guided percutaneous gallbladder puncture drainage，to observe the treatment effect，by comparing preoperative and postoperative laboratory tests and clinical symptoms to improve the evaluation of the two groups of efficacy. Results：30 cases of catheter treatment were successful in the treatment group，the clinical symptoms of patients after 24 hours have different degrees of improvement. Complications included 3 cases of tube prolapse，4 cases of poor drainage，no death，no biliary tract damage and other serious complications，the two groups of efficacy evaluation，from the study data summary，the total effective rate was significantly higher than the control group，by χ2 The results showed that the difference between the observation group and the control group was statistically significant（χ2 = 5.793，P <0.05）. Conclusion：Ultrasound-guided percutaneous cholecystectomy for the treatment of senile acute cholecystitis is simple，the risk is small，the complications are few，and the clinical symptoms can be relieved quickly. 【Key words】：acute cholecystitis；elderly；percutaneous gallbladder puncture drainage，ultrasound guidance；clinical efficacy. 随着人民生活的提高，特别是我们新疆地区居民的饮食习惯、生活方式导致许多人患有不同程度的胆囊炎、胆囊结石，尤其是社会老年化的来临，老年人急性胆囊炎发作时常伴有不同程度的其它疾患时，容易并发组织坏疽穿孔，导致腹膜炎、感染性休克，而外科手术治疗风险极大，现将我们一年来的治疗经验，总结汇报如下。 1 临床资料 一般资料：在2016年7月-2017年7月，我们医院共接诊收治了60例老年性急性胆囊炎患者，按照接诊收治的顺序随机分为治疗组和观察组，每组各30例，其中男性34例，女性26例。年龄60岁-78岁，平均年龄69岁。主要临床表现为右上腹部绞痛、发热、呕吐等症状，血常规：白细胞计数增高，14例总胆红素增高。术前腹部彩超，胆囊增大，长径约90-140mm，壁厚约3-7mm，部分呈双边征并有低回声带，胆汁淤积，其中26例胆囊内或颈部见结石，10例胆总管结石并胆总管增宽。60例患者中，27例冠状动脉硬化性心脏病（其中11例冠脉支架术后，19例合并高血压，13例合并糖尿病，4例合并慢性肾功能不全），3例急性胰腺炎，3例急性阑尾炎，1例重症肺炎。两组患者在性别、年龄、心功能分级及合并症等方面比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞0.05），具有可比性。 2 治疗方法： 观察组；给以病人禁食水，必要时胃肠减压，抗菌消炎，补充能量，补充电解质等对症处理；而治疗组在观察组的基础上，采用超声诊断仪器（西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪，3.5MHZ凸阵探头）对病人在超声引导下经皮胆囊穿刺引流术，术前患者均进行过相应的药物保守治疗，及相关实验室检查，避免禁忌症及相对禁忌症（包括有出血倾向，非胆囊感染所致的持续高热，明确的肝血管病变，大量腹水，穿刺部位感染），让患者取仰卧位，尽量选择经肝途径，经肝右叶胆囊床进入胆囊腔内的穿刺路径，确定穿刺方向。常规消毒并铺巾，局部麻醉后取2mm左右的小切口，在超声引导下穿刺针经皮经肝途径穿刺胆囊，回抽见胆汁确认进入胆囊后，外支撑针芯不动，放入导丝并将穿刺针退出，沿着导丝置入引流管，后将导丝退出，确定引流通畅及引流管位置正确后对皮肤进行缝合固定。术后随访观察胆汁颜色、引流量及性质，若引流不畅，可药物冲洗，若冲洗后仍无胆汁引出且患者发热、腹痛症状等仍然存在，可通过超声调整引流管或重新置管。 3 结果： 30例导管置入均成功，患者临床症状24小时后均有不同程度的改善。并发症包括3例脱管，4例引流不畅，无死亡无胆道损失等严重的并发症。术后24小时内患者右上腹症状明显改善，体温逐渐降低，血常规定期检查示WBC值逐渐恢复正常。术后定期超声检查，胆囊长径、宽径及壁厚均较术前测值减小。3例脱管的患者1天后重新置管，4例引流不畅的患者经过药物冲洗好转未重新置管，有6例例患者选择了择期手术；平均住院天数7天，平均住院费用6532元。而观察组30例病人未经超声引导下经皮胆囊穿刺引流术，病情很快加重，21例及时采取了剖腹手术治疗，术后次日和第三天各死亡1例，治愈的病人平均住院天数11天，平均住院费用8653元；两组病人疗效评价，从研究资料（表格从简）看出，观察组的总有效率明显高于对照组，经χ2检验显示，观察组与对照组的总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=5.793，P＜0.05）。两组病人手术例数，平均住院天数，平均住院费用也存在着明显的差异，其差异有统计学意义（χ2=4.861，P＜0.05）。
经皮经肝穿刺胆管置管引流PTCD
经皮经肝穿刺胆管置管引流PTCD 既往胆管引流依靠剖腹手术完成。 1969 年，Kaude 等报道了经皮经肝穿刺行胆汁引流获得成功。 1974 年千叶针技术把经皮穿刺胆系造影推进到临床实用的新阶段，在造影明确的基础上，可以接着再进行胆管穿刺引流，因此经皮经肝胆管穿刺引流术是在PTC基础上发展而来的。 近年来，由于高分辨力实时超声仪的应用和导管技术发展，使经皮经肝胆管穿刺引流术可以在不依赖于胆管X 线造影先决条件下直接完成。从而使该技术变得更加简便、安全、实用。 【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术或不宜马上手术者，均适于作经皮经肝穿刺胆管置管引流术。下列病症为主要适应证： 1、阻塞性黄疸； 2、不能切除的癌肿； 3、胆石症并发结石嵌顿或急性感染。 【禁忌证】 PTCD常作为一种抢救措施或晚期肿瘤的姑息性治疗方法，故绝对禁忌证很少。严重出血倾向、肝内多发转移癌及大量腹水者禁作。 【术前实验室检查】 1?需作PTCD勺病人多有梗阻性黄疸，凝血酶原时间延长。术前给维生素K可使凝 血酶原时间改善。 2?常规作超声检查明确梗阻部位、胆管扩张程度和病变情况，作为制定穿刺方案的依据。 3?为预防感染，给予抗生素。 4.禁食6小时。 5?术前半小时给予镇静剂和镇痛剂。 器械准备】 1．穿刺包准备和消毒； 2．穿刺探头及电缆消毒； 3..穿刺针17G或18G,长20cm,针尖呈斜面，带针芯。
4.导丝前端呈J型弯曲，直径0.9mm,长80cm。 5?扩张管特氟隆制，6?8F,长20cm。 6.引流管聚乙烯制，7?8F,前端呈猪尾状，有侧孔。 【选择穿刺胆管的条件】 1 、胆管显著扩张并有一定长度； 2、与肝门有一定距离，便于可靠置管； 3、该支胆管能清晰显示； 4、穿刺途径中无肋骨障碍，也不致损伤胸腔内结构。选择左支或右支系统，应根据胆管扩张情况、病情需 要和操作者的经验而定。 【操作规程】病人取仰卧位，常规消毒铺巾，换上灭菌穿刺探头，再次复核穿刺的胆管支及皮肤 进针点。局麻后，用小尖刀在皮肤进针点戳深达肌层的小口，将PTCD穿刺针放入孔内，调 整探头，使穿刺引导线通过欲穿刺的胆管穿刺点。让病人在平静呼吸状态下暂停呼吸，迅速将针刺入肝内，当针尖到达胆管壁时，可见其下凹稍用力推针即有突破感。此时，荧光屏上 可见针尖在胆管内，拔出针芯往往有胆汁流出。将针尖斜面转向肝门。在助手协助下将导丝经穿刺针插入抵达梗阻部位后，右手固定导丝左手拔出穿刺针。再将扩张管沿导丝推进扩张通道，最后将引流管自导丝插入胆管内。置管后，若引流管的位置不满意或引流不畅，应注入造影剂，X线透视下观察引流管与胆道的位置关系，必要时再插入导丝调整。 【术后处理】 1 、术后卧床休息24 小时，每 2 小时观察血压和脉搏一次。 2、注意引流胆汁中的血液量，检查有无腹膜刺激征。 3 、肌肉注射抗生素和维生素K 2?3次/天。 4、记录胆汁引流量，引流量突然减少或外引流量低于100ml/24小时，说明有堵塞， 应造影了解导管通畅情况。 并发症和死亡率】 PTCD 是有创操作，许多病人作为危重情况下抢救手术，因而存在严重并发症和死亡率。 据Classen等X线引导下进行PTCD统计的2471例中，主要并发症是：胆汁漏、胆 汁性腹膜炎、败血症、胆管出血、腹腔出血、膈下脓肿等，总计发生率为7.4 ％；死亡率为
B超引导下经皮肝穿门静脉穿刺置管化疗治疗肝癌的护理体会
B超引导下经皮肝穿门静脉穿刺置管化疗治疗肝癌的护理体 会 肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，手术切除被公认为是治疗的最有效方法，但确诊时，70%的患者处于中晚期并合并门脉癌栓转移，很难进行手术治疗。近年的研究显示，肝动脉—门 静脉短路存在，肝动脉栓塞术、化疗等方法难以使肿瘤完全坏死，而且门静脉分支主要所在 正是肿瘤生长最活跃之处，也是容易复发之处。因此，门脉介入治疗应运而生。我科自2010 年8月至今对近49例中晚期肝癌患者来用在B超引导下经皮肝穿门静脉穿刺置管化疗，取 得良好效果。现将护理体会总结如下： 资料与方法 一、一般资料：49例患者男21例，女28例，其中原发性肝癌36例，继发性肝癌13例。 二、治疗方法：采用艾贝尔中心静脉置管在B超引导下经皮肝穿刺门静脉置入导管成功后， 持续22小时门脉泵入化疗药物，常用化疗药物有：5—Fu，奥沙利铂等。 三、治疗效果：治疗后患者肿瘤抗原指标均有不同程度下降，其中26例转为正常，复查B 超，CT显示瘤体有不同程度缩小。 护理 一、术前护理： 1、心理护理：由于是一种新方法，患者既充满希望又有很多担忧，且患者多为中晚期病人，充满恐惧悲观，护士要加强心理支持，向患者和家属讲解治疗的原理、方法、过程及目的、 介绍新技术的成功病例，告诉患者稳定的情绪、愉悦的心情、积极的配合可提高免疫功能、 降低治疗的副反应。消除患者紧张恐惧心理，增加接受治疗的勇气和信心。 2、术前化验检查，出凝血时间、血小板计数以了解凝血功能及肝肾功等。术前禁食4小时，禁水2小时，防止术中及术后呕吐。 3、患者多合并肝硬化，可于术前3—5天开始予保肝治疗及应用维生素K，饮食予高维生素，高碳水化合物，易消化饮食，提高营养状况，增加抵抗力。 二、术中配合：患者取左侧卧位或仰卧位，常规消毒、铺巾、选右侧腋中线第7肋—第9肋 之间为穿刺点，用2%利多卡因3ml行局部麻醉，B超引导下穿刺至门静脉主干分支处，回抽 有暗红色血液流出，确是针头位置沿导丝将艾贝尔中心静脉导管置入，病人的呼吸控制和操 作者穿刺动作要配合协调，右穿刺过程中对病人进行安抚与指导，观察病人的面色、呼吸、 脉搏变化，必要时监测血压，护士要多与病人交谈，分散注意力，疼痛严重时，适当减慢速度，动作轻柔，本组病例均顺利穿刺成功，无并发症发生，术毕妥善固定导管，并贴好管道 标识[1]。 三、术后护理： 1、一般护理：指导进食高蛋白、高热量、高维生素易消化半流质饮食，多食水果、蔬菜， 加强营养。 2、并发症观察及护理： （1）腹腔内出血和肝包膜下出血，病人会出现腹痛、腹胀、血压下降、脉搏增快，甚至休克，需术后严格卧床12小时，观察穿刺部位有无渗血、出血，每30—60分钟测量血压、脉 搏并记录，连续4—5次，做好病人及家属的心理护理，如有出血应积极治疗，给予补液，或
PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术护理
PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术 PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经 皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。PTCD是一种微创的诊疗方法,用于治疗各种原因导致的恶性梗阻性黄疸,可替代传统的外科姑息胆肠吻合术,已成为恶性梗阻性黄疸病人晚期姑息治疗的一种常用方法, 对于已无手术根治机会的胰腺癌、胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴转移等引起的恶性胆道梗阻的病人可解除胆管梗阻, 减轻黄疸, 改善肝功能及全身情况, 延长生存时间和提高生活质量。 PTCD术优点(1)B超定位，穿刺成功率高．创伤小，患者易接受；(2)安全性大，退黄效果明显而迅速：(3)适应范围广；(4)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势 术后护理： 1.心理护理：接受PTCD治疗的病人因做过肝移植术，心理上较为悲观抑郁；同时因为体外引流管和引流袋的存在及引流出血液、胆汁等引流物而较为紧张恐惧，此时向他们进一步说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈，树立病人战胜疾病信心。 2.一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时 通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。 3.引流管的护理 ①保持引流管管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。 ②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。 ③防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染。 ④每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。 ⑤引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。 ⑥观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为800～1200 mL，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若管道阻塞或脱出，应及时通知医生，并配合医生及时
介入复习题
1、介入放射学：是以影像诊断为基础，利用穿刺针、导管及其他介入器材，在医学影像设备 的监视下，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的科学。 2、下腔静脉滤器置放术：利用介入放射学的经皮静脉穿刺技术，引入导丝、导管，将一种 能够滤过血栓的特殊装置放置于下腔静脉内，使血栓不能随静脉回流至右心造成肺动脉的栓塞。 3、血管内支架成形术：利用金属支撑器机械扩张血管壁的血管介入放射技术，用于血管狭窄 和血管急性闭塞的治疗。 4、血管栓塞术：通过导管，将能够引起血管腔暂时性或永久性阻塞的物质释放入病变血管或 病变供养动脉，以达到治疗疾病、减少出血目的的介入放射技术。 选择题： 1．按照阻塞血管时间的长短，明胶海绵属于哪类栓塞剂A. 长期 B.中长期 C.中期 D.中短期2．以下不属于血管内介入治疗技术的是（ C ） A. 动静脉血管畸形栓塞治疗 B.实体良、恶性肿瘤的术前栓塞或姑息治疗 C.经口食管胃肠道狭窄扩张术 （ C ）E.短期 D.内科性内脏器官消除功能治疗 E.肝脏动门脉瘘栓塞治疗 3．下列不属于非血管内介入治疗技术的是（ A. 经皮穿刺胆道引流术 B.肝肾囊肿硬化治疗 C.经皮肾穿引流术及输尿管成形术 D. 球囊血管成形术 D ） E.取石术 4．最常用的动脉穿刺部位是 A. 肱动脉 B. 股动脉 （ B ） C.颈动脉 D.腋动脉 E.月国（ guo）动脉 5.关于 Seldinger 技术描述正确的是（ C ） A.经皮穿刺大血管通过导丝和导管交换的方式把导管送人血管内 B.一种经血管栓塞技术 C.经皮穿刺管腔，通过导丝和导管交换的方式把导管送人人体管腔的技术 D.一种动脉内药物灌注技术 E.即血管介人技术 6.经皮穿刺送人导管的动脉中，最常选择的是（ D ） A.颈动脉 B.腋动脉
经皮肝穿门静脉置管治疗肝癌门静脉癌栓68例分析
经皮肝穿门静脉置管治疗肝癌门静脉癌栓68例分析 发表时间：2012-07-13T08:31:55.470Z 来源：《中外健康文摘》2012年第10期供稿作者：苏子剑潘群雄(通讯作者) 王聪仁庄建良[导读] 经皮肝穿门静脉置管化疗治疗门静脉癌栓是一种积极有效的治疗手段。 苏子剑潘群雄(通讯作者) 王聪仁庄建良(福建医科大学附属泉州第一医院肿瘤外科福建泉州 362000) 【摘要】目的探讨经皮肝穿门静脉置管治疗肝癌合并门静脉癌栓的治疗。方法回顾2001年8月～2007年2月间，经皮肝穿门静脉置管治疗肝癌合并门静脉癌栓患者68例，分析其疗效及作用机制。结果所有患者临床症状均有所缓解，癌栓缩小，生存期延长。结论经皮肝穿门静脉置管化疗治疗门静脉癌栓是一种积极有效的治疗手段。具有操作简便、安全、疗效显著等特点，宜广泛推广。【关键词】肝癌介入治疗门静脉癌栓经皮肝穿门静脉置管 HCC是世界位居第五位的恶性肿瘤，在亚洲和非洲的发病率最高[1]。HCC倾向于侵袭肝外血管，特别是门静脉。HCC伴门静脉癌栓的发生率为30.0％-62.2％[2]。临床上PVTT被视作急重症，易出现凶猛的消化道大出血、肝功能衰竭、顽固性腹水、腹泻或肿瘤自发性破裂等，导致病人病情急剧恶化乃至死亡。HCC伴PVCC者的中位生存期为2.7个月，而未伴PVCC者的中位生存期为24.4个月[3，4]。原发性肝癌伴门静脉癌栓者其生存率明显低于门静脉无癌栓者[5，6]。PVTT患者若能耐受手术者应积极肝癌切除并术中取栓治疗，术后经门静脉，肝动脉泵化疗或栓塞化疗能延长病人的生命，患者生存明显延长[2，5,7，8]。但因大多数患者已无手术条件，不能手术的患者，就目前的实际，若能治疗癌栓、疏通门静脉，减轻门脉压力，改善全身情况，可望延长患者生命及提高生存质量。我院近年来采用B超导引下经皮肝穿刺、门静脉置管持续化疗治疗癌栓，取得较好的疗效。 1 资料与方法 1.1 临床病例 2001年8月～2007年2月，笔者本院经B超、CT及甲胎蛋白(AFP)确诊的肝细胞癌合并门静脉癌栓患者68例。男性48例，女性10例，平均年龄50岁。18例为术后复发合并癌栓，27例经癌栓穿刺活检证实。癌栓情况：门静脉右支21例，门静脉左支12例，右支及主干22例，左支及主干11例。 1.2 穿刺及置管方法穿刺前B超确定癌栓部位、大小及肝脏血流情况。于病灶对侧肝叶预定穿刺点处，常规消毒、铺巾、局麻。B超引导下门静脉穿刺，回抽出血液，近癌栓处置入导管。肝素液冲洗导管，确认导管位置。 1.3 化疗方案5一氟尿嘧啶(5一FU)0.75gd静脉滴入，维持1oh，总量5～7g为1疗程。顺铂300mgd 静滴，丝裂霉素20mg+稀释肝素液100ml静滴，连续5d。肝功能较差者，药量减少1／2。共5个疗程。 2 结果 2.1 并发症全组导管无脱落及堵塞，无腹腔出血、胆瘘、感染等。个别患者穿刺后感上腹部不适或轻度肝区疼痛，均自愈。化疗后无明显不良反应。 2.2 临床症状所有患者临床症状均有不同程度缓解，食欲增强，精神体力明显恢复。38例腹胀明显减轻，18例腹水消失。 2.3 癌栓变化41例主干及分支癌栓明显缩小，血流量增加，部分节段性癌栓消失。12例门脉癌栓完全消失，15例癌栓增生速度明显减慢。彩超示癌栓回声稀疏减弱、断裂或缩小；实质性充填管腔内出现透声区，CDF，示有血流通过。 2.4 生存期>3个月57例(84.5％)，>5个月46例(67.6％ )，>9个月30例(44.1％)，>1年以上19例(28.9％) 2.5 不良反应与并发症少数患者穿刺区胀痛不适。一般不需处理，数日内恢复正常。发热12例，38～39℃，消炎处理后缓解。无胆瘘、出血、感染等并发症。 3 讨论 肝癌合并门静脉癌栓，采用保守治疗，预后极差，一般均在3个月内死亡。有学者提出PVTT的形成机制：①门静脉分支附近的癌细胞首先侵犯、破坏血管内皮后侵入门静脉，沿着管腔逆行蔓延至门静脉主干。②HCC大多合并有不同程度的肝硬化，门静脉高压导致不同程度的逆肝血流出现。同时，由于肝癌内有大量新生血管、血池，其管壁结构不完整，血流阻力低，导致肝血管床阻力减小和肝动脉管径增粗，在病灶内形成区域性门静脉异常高压区，瘤灶内门静脉成为血流的主要回流通路，血流到达周围正常肝脏时门静脉压力降低，重新通过肝静脉回流，瘤周容易出现沿门静脉系统的微转移灶。门静脉受阻，血流淤滞，脱落的肿瘤细胞容易在门静脉内停留、着床。③肝癌细胞进入循环系统，激活血小板，启动凝血机制，使血液粘稠度升高，血流变缓，有利于癌细胞附壁，粘附后向外游走，形成远处转移灶。PVTT的发生、发展与肝内原发灶有密切关系。④门静脉回流血液富含消化吸收的营养物质和胰腺内分泌所产生胰岛素、胰高血糖素和生长抑素等，为肿瘤细胞增殖提供了丰富的营养物质。⑤此外，门静脉内微环境免疫细胞活性在不同程度上受到了抑制，肿瘤细胞进入门静脉系统，成功地逃避机体免疫监视后必须有足够的增殖活性，从而形成PVTT。 近年采用手术切除肿瘤同时取出癌栓，能明显延长生存期。但大多数合并癌栓患者不能耐受手术。经皮穿刺肝动脉化疗栓塞(TACE)对癌栓虽有一定疗效。但患者常因肝功能或全身情况差而不能耐受栓塞及大剂量化疗药物。B超引导下门静脉置管直接针对癌栓，是一种行之有效的治疗手段。门静脉癌栓治疗后消失或减少，可降低门静脉压力，减少食管胃底曲张静脉破裂的危险。同时可减少癌栓继续进入门静脉产生的肝内转移灶。门静脉置管持续滴注药物，可使化疗药持续保持在有效的血药浓度，发挥杀灭存留在门静脉血或附着于血管壁上癌细胞的最大效能。研究表明，术后经门静脉置管或门静脉置管+肝动脉置管化疗持续灌注可明显提高肝癌合并癌栓病人的疗效[9]。同时可减少药物不良反应和肿瘤耐药性，明显控制癌栓增长速度。从本组治疗效果看，门静脉置管化疗能明显延长患者生存期，提高疗效。 门静脉置管化疗不仅治疗癌栓有效，对原发病灶也有一定作用[10]。Kan Z等认为，肝癌存在双重血供，中心以肝动脉为主，门静脉主要供养肿瘤浸润生长最活跃的边缘区[11]。尤其在行TACE治疗后，门静脉供血成为肿瘤细胞残存与复发的根源。 总之，经皮肝穿门静脉置管化疗治疗门静脉癌栓是一种积极有效的治疗手段。它具有创伤小、定位准确、操作简便安全、疗效显著等特点，适宜广泛推广。但由于个体差异或癌栓供血动脉未得到栓塞，部分癌栓经治疗后4～6个月又继续生长。因此，如何进一步提高门静脉置管的疗效，彻底清除癌栓的继续生长，设计一套个体化综合治疗方案，值得我们进一步探讨。参考文献 [1]Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular https://www.360docs.net/doc/8810290486.html,ncet.2003; 362(9399): 1907-1917.
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术( PTGD 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿 刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。 【目的】 1.胆囊引流减压，控制感染。 2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。 【适应证】 PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。 1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。 2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻 合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。 3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩 张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。 4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。 【禁忌证】 1.有凝血功能障碍者。 2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。 3.有大量腹水者。 4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。 5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。 6.无安全穿刺路径者。
【器具】 同PTCD。 【术前准备】 1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。 2.积极纠正严重的内科合并症。 3.术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。 4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。 5.术前签署知情同意书。 【操作方法】 1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。 2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方 法完成穿刺置管引流。 (1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。 (2)Seld in ger方法：超声引导下将穿刺针刺入胆囊 -拔出针芯见胆汁-插入导丝-拔出针鞘-用扩张导管扩张针道 -顺导丝插入引流管。 3.将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。 【注意事项】 1.要力求一次穿刺置管成功，尽可能减小粗针对肝脏和胆囊的损伤。
经皮经肝胆囊穿刺引流术在高危胆道疾病患者中的应用
经皮经肝胆囊穿刺引流术在高危胆道疾病患者中的应用 目的探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗高危胆道疾病患者的临床价值及意义。方法回顾2009年1月～2012年6月12例高危胆道疾病患者行X线引导下的经皮经肝胆囊穿刺引流术，其中4例为结石性胆囊炎，6例为非结石性胆囊炎，2例为急性胆管炎合并胰腺炎。结果12例患者均成功置管，未出现相关并发症，12例患者均症状缓解并带管出院。3例患者于术后1～3个月行择期胆囊切除术，6例患者于引流后8w～12w拔管，3例患者选择带管生存。结论经肝胆囊穿刺引流术操作简便、创伤小、疗效确切，是针对高危胆道疾病患者的一种较为合适的过渡治疗措施，体现了现代外科的控制性治疗理念。 Abstract：Objective To study the percutaneous liver gallbladder puncture drainage treatment of high-risk patients with biliary tract disease clinical value and significance.Methods Retrospective in January2009～June 2012，12 cases of biliary tract disease patients at high risk of X-ray guided percutaneous liver gallbladder puncture drainage，4 cases of calculous cholecystitis，6 cases of non calculous cholecystitis，2cases of acute cholangitis combined pancreatitis.Results 12 cases were successful catheter，does not appear related complications，12patients symptoms and discharge tube.Three patients in line 1 to 3months after undergoing elective cholecystectomy，6patients in 8 weeks to12Zhou Ba after drainage tube，3patients choose survival with tube.Conclusion The liver gallbladder puncture drainage curative effect is simple operation，small trauma，and for high-risk patients with biliary tract disease of a kind of suitable transition treatment measures，and embodies the modern surgical treatment control concept. Key words：Biliary disease；Percutaneous by liver gallbladder puncture drainage；Control treatment 随着我国社会已经步入老龄化[1]，胆道疾病中的老年患者比例必然明显增高。传统的治疗方法为急诊或限期全身麻醉下手术治疗，对于高危胆道疾病患者实施急诊手术的病死率较高。针对此类患者，如果通过较为简单的处理使患者平稳度过了炎症急性期，就为下一步的择期手术创造了良好条件，这也体现了现代外科的控制性治疗理念[2]。我院自2009年1月～2012年6月间采用X线引导下的经皮经肝胆囊穿刺引流术（PC）治疗高危胆道疾病患者12例，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组12例，男3例，女9例。结石性胆囊炎4例，非结石性胆囊炎6例，急性胆管炎合并胰腺炎2例。伴发高血压病10例、糖尿病4例、肺心病6例、严重心律失常8例、SLE 1例。本组病例的PC指征包括：①有严重合并症的高危患者，ASA分级3级以上，麻醉手术高风险患者。②急性胆囊炎或胆管炎诊断明确。③胆囊炎患者经超声及CT证实胆囊明显肿大，伴有或不伴有胆囊结石；④胆管炎患者肝内胆管不扩张，不易行PTCD；⑤排除经肝脏穿