头部 鉴别诊断

（一）眼部：1、眼睑基底细胞癌：多见于50岁以上者。

多发生于睑缘附近，特别是下睑内眦部，病变可有底部平坦，边缘高起或质硬向内弯曲，呈参差不齐的蚕蚀状溃疡，或伴有出血、疼痛。

感染等表现。

病程长，发展缓慢。

一般仅在局部呈侵润生长，极少发生转移，晚期可侵入鼻旁窦及颅内引起死亡。

病理可鉴别。

2、结膜乳头状瘤：常见于角膜缘，泪阜及睑缘部位，瘤体色红，呈肉样隆起，带蒂结膜乳头状瘤由多个小叶组成，外观平滑，有多个螺旋状血管，宽基底部的乳头状瘤表面不规律，有时会播散到角膜。

3、睑板腺癌：好发于高龄女性，上眼睑发病率高于下眼睑。

病变为睑板内硬结，边缘清楚，表面皮肤完整，病变部位的结膜粗糙，可见黄白斑点的实性结构。

肿块穿破睑板则可在眼睑边摸到分叶结节。

（二）上颌部：1.上颌窦良性出血性新生物：包括血管瘤、假性血管瘤、出血性息肉、坏死性上颌窦炎等。

这些良性病变病程长，鼻出血较多，X线及CT扫描常显示团块状肿物，骨破坏多限于内侧壁；上颌窦穿刺可有血性液自针管滴出。

活检可除外恶性肿瘤。

2.上颌窦囊肿：可有一二次鼻内流出黄液史。

巨型囊肿亦可至面颊隆起，表面皮肤易推动，肿块略呈半圆形、光滑，或有弹性似乒乓球感，与癌肿质硬、表面不平有别。

X线摄片多可显示囊肿特点，不难鉴别。

上颌窦穿刺得水样黄液或粘液，为囊肿特点，极富诊断价值。

3.上颌骨化纤维增生症：发病年龄较轻，常以面部无痛性隆起逐渐缓慢增大为主诉，可产生鼻塞和突眼，但无经常流血涕等现象。

X线摄片有其特征，易于恶性肿瘤鉴别。

（二）鼻部：1.鼻咽癌：主要表现在血涕、头痛、耳鸣、听力下降、颅神经损害、颈淋巴结肿大。

患者鼻塞，流涕伴右耳听力下降1年余，经治疗效果欠佳，随后出现左侧头痛，行鼻咽镜活检，病检结果提示：“（右鼻咽顶部）低分化鳞癌”。

比较符合鼻咽癌诊断，但仍需病理确诊。

2.鼻咽坏死性肉芽肿：表现有特殊的恶臭，还可有高热，病灶在鼻腔、上腭中线区局部坏死和肉芽组织隆起并导致鼻中隔与上腭穿孔。

患者症状不符，查体未见肉芽肿表现和穿孔，故排除，但仍需病理明确。

3.恶性淋巴瘤：表现在颈淋巴结肿大可遍及多处，同时腋下、腹股沟、纵膈等区可见肿大淋巴结，肿块较软、活动。

患者今表现在颈部淋巴结肿大，肿块较硬，固定，同时伴有鼻咽癌症状，故排除，但仍需病理明确诊断。

4鼻咽慢性炎性增生性病变此病变多在定壁，顶后壁单个或散在淋巴结滤泡样，口咽后壁也伴有同样的变化，无头痛及鼻塞症状，无颈部淋巴结肿大，可能反复发作，抗炎后好转。

局部取活检，病理可明确诊断。

（二）脑部：1.胶质瘤：肿瘤生长快，肿块明显引起颅内压增高，头痛，呕吐，肢体局部功能障碍，有些有癫痫发作。

确诊需病理确诊。

2.转移瘤：颅内高压症状，头痛，恶心呕吐，CT片上可以单发或多发。

确诊需病理确诊。

（三）咽喉部：1、慢性咽炎：患者有咽痛、咽痒、咽干，进刺激性食物可诱发，反复炎症后可出现咽部溃疡，经久不愈。

抗炎对症治疗有效。

1.喉癌其临床表现多为声嘶，咽喉部异物感，咳嗽，呼吸困难和颈部肿块等，患者有声嘶表现，经休息未见好转，外院医院电子喉镜检查诊断：声门后赘生物待查。

须病理明确诊断。

2.声带小结或息肉常因用声不当或过度引起，表现为声嘶。

通过禁声、休息可缓解。

患者感冒后出现声嘶，经过近1月休息治疗未好转，不符该病一般表现，仍须病理明确诊断。

（四）唇部：1.慢性唇炎：多发生下唇，唇粘膜经常出现皲裂，角化不全、糜烂、溃疡、渗出和出血。

经对症治疗可好转，但不能彻底治愈。

病理活检确诊鉴别。

2.下唇良性溃疡：上唇表面溃烂,有疼痛，溃烂面较规则，病程短，抗炎营养治疗可好转，多无淋巴结转移，病理活检确诊鉴别。

3.上唇良性溃疡：上唇表面溃烂,有疼痛，溃烂面较规则，病程短，抗炎营养治疗可好转，多无淋巴结转移，病理活检确诊鉴别。

（五）淋巴：1、非特异性淋巴结炎：由引流区域的急、慢性炎症所引起，如急性化脓性扁桃体炎、齿龈炎可引起颈部淋巴结肿大。

急性炎症初期，肿大的淋巴结柔软、有压痛，表面光滑、无粘连，肿大至一定程度即停止。

慢性炎症时，淋巴结较硬，最终淋巴结可缩小或消退。

血常规检查白细胞明显升高。

2、恶性肿瘤淋巴结转移：恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结，质地较硬，或有橡皮样感，表面光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。

胸部肿瘤如肺癌可向右锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移，胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，但其有原发灶的表现。

3、淋巴结结核：患者常有低热、盗汗、消瘦等全身中毒症状，肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，多发性，有压痛，质地稍硬，大小不等，可互相粘连，或于周围组织粘连，如发生干酪性坏死，则可触及波动感。

晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成瘢痕。

结核菌素实验阳性。

4、淋巴瘤：早期常无症状，待淋巴结肿大、融合成块，胸部X线示纵隔增宽，中、前纵隔波浪状阴影，可出现上腔静脉压迫症、压迫气管、膈神经的临床表现。

通过活检诊断。

5、恶性淋巴瘤：部位以回肠居多，主要临床表现有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、消瘦乏力等症状。

未发现体表淋巴结肿大；白细胞计数及分类正常；X线胸片无纵隔淋巴结肿大，有60%以上的患者肿块直径超过5厘米，通过活检诊断。

7、恶性淋巴瘤：包括扁桃体、舌根和鼻咽部的淋巴组织。

以非霍奇金淋巴瘤多见，亦为恶性淋巴瘤的好发部位，此次肿块多位结节样增殖，质坚韧，不易出血，可有破溃、疼痛。

可通过活检病理证实。

（六）肉瘤：1、横纹肌肉瘤：好发部位为头颈部、泌尿生殖系、四肢，也可见腹膜后、躯干、胃肠道及胸腔等，主要表现为进行性增大，边界不清，质较软有囊性感，皮温较高，可有区域性淋巴结肿大的无痛性肿块，常因生长快而表面早期破溃，可通过肿块穿刺或活检来鉴别诊断。

2、淋巴瘤：侵及表浅淋巴结时淋巴结无痛性肿大，表面光滑、饱满，质地韧且均匀，早期活动，可孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合与皮肤粘连，不活动或形成溃疡。

1、纤维肉瘤：是相对较少见的软组织肿瘤，发病年龄30-50岁，性别无差异，好发于大腿、躯干和其他肢体，肿瘤位于浅筋膜深部。

单发，边界清楚，质硬韧，生长较快为临床表现。

X片可见软组织影，靠近骨骼者，骨可有压迹。

2、横纹肌肉瘤：是儿童最常见的软组织肉瘤，成年人多见于肢体，大腿、臀、肩胛等肌肉丰富之处，有高度恶性的侵袭表现，肿块压痛，一般无自发压痛。

（七）肝脏：1、继发性肝癌：多系胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道或乳腺等处癌转移至肝脏。

与原发性肝癌相比，病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测多为阴性，CT片上常显示为肝内大小相仿、散在的多发占位。

超声时可见“牛眼征”，且多无肝硬化表现。

2、肝血管瘤：患者女性居多，多无肝病背景，病程长，发展慢，一般情况好。

CT增强后见由周边开始向中央发展的水墨样增强。

3、肝硬化：一般有慢性乙肝或丙肝病史，或长期大量饮酒史，B超、CT均见肝脏缩小，边缘不规整，表面可见结节状，肝脏穿刺活检可明确诊断。

4、自身免疫性肝炎：女性多见，起病缓慢，轻重不一，一般表现为不适，黄疸，早期肝大，但后期缩小，通常有蜘蛛痣、脾大，晚期有腹水、水肿、肝性脑病，肝外表现女性通常有闭经，牙龈出血、鼻出血、满月脸、痤疮、多体毛、皮肤紫纹，排除其它肝炎及肝脏、胆道疾病，可考虑本病。

5、原发性肝癌：肝癌早期缺乏特异性症状，中晚期病人可出现肝区痛、腹块、腹胀、消瘦等临床症状。

AFP检查可高于正常，CT上可表现为低密度占位，增强扫描后病灶更加清晰。

（八）腹部：1、阑尾炎：患者典型表现为转移性右下腹疼痛，最初疼痛可为上腹部，转移至右下腹部疼痛后疼痛固定，查体：麦氏点压痛阳性。

血象中白细胞可升高。

2、胰腺炎：患者多为暴饮暴食后出现，腰部疼痛，呈束带状，出血坏死性胰腺炎查体可见腰部蓝色瘀斑呈带状分布。

血尿淀粉酶增高。

B超可见胰腺有炎性改变。

（九）骨：1、骨结核：多继发于肺结核，多有低热、盗汗等全身中毒血症状，X光片见虫蚀样缺损改变，多发生于长骨。

1、骨瘤：好发于30－50岁，为良性病变，颅骨和上下锁骨好发，一般无症状，有压迫症状可手术切除。

2、骨软骨瘤：一般单发或多发，多见儿童，发生于长骨附近、股骨上下端、胫骨上端，骨盆、肩胛骨、脊柱、肋骨等也发生，生长缓慢，通常于骨骺闭合后停止生长，若成年后又增大，有恶变可能，可手术切除。

3、软骨瘤：见于11－40岁，好发于手足短管骨中心部位，X线见肿瘤为圆形或椭圆形膨胀性透明区，皮质变薄，边缘整齐，其内有散在沙粒钙化，可手术切除。

4、骨巨细胞瘤：好发于长管骨骨端，早期疼痛，局部肿胀，X线见囊状阴影，其内呈肥皂泡样改变，可放疗。

5、骨囊肿：发生于长管状骨干骺端，呈不规则椭圆形透光阴影，边清，内无钙化，手术治疗。

6、骨肉瘤：多发生于长管状骨干骺端，约75%发生于股骨下端和胫骨上端，最初为局部放电样疼痛，难以忍受，发生2－3月后局部可摸到肿瘤，软硬不定，有轻度压痛，肿瘤周围肌肉萎缩，以疼痛和肿胀为主要表现，X线表现为骨质增生，溶骨性破坏，骨膜反应，切口活检或经皮活检可进一步明确诊断。

（十）乳腺：1.乳腺囊肿：质地软，有囊性感觉，活动度可，与周围组织无粘连，B超下可见囊性改变。

2.乳腺纤维瘤：发病高峰20－25岁，一般不发生破溃及乳头溢液，肿块一般与皮肤无粘连，肿块质地韧，有完整包膜，边界清，光滑。

3.乳腺囊性增生：常为多发，一般不发生破溃及乳头溢液，肿块一般与皮肤无粘连，肿块质地韧，有完整包膜，边界清，光滑，无腋窝淋巴结肿大。

（十一）食管、胃：1.慢性胃炎：由幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数患者无症状；有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、暖气、恶心等消化不良症状；自行免疫性胃炎患者可伴有贫血，在典型恶性贫血时除贫血外还可伴有维生素B12缺乏的其他临床表现，通过胃镜检查并同时取活组织作组织学病理检查可明确诊断。

2.胃溃疡：该疾病周期性和节律性上腹部疼痛是主要线索，X线钡餐检查可见龛影突出于胃轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤，其外为辐射状粘膜，患者一般情况良好，胃镜检查可明确病理诊断。

3.胃泌素瘤：是胰腺非B细胞瘤，肿瘤往往很小，生长缓慢，半数为恶性。

大量胃泌素可使胃酸分泌增多，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡。

其鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素。

1.食管贲门失驰缓症：是由于食管神经肌间神经丛等病变，引起食管下段扩约肌松所致的疾病。

临床表现为间歇型咽下困难、食物返流和下端胸骨后不适或疼痛，病程长，多无进行性消瘦。

X线吞钡检查见贲门哽阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食道下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊脂或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5－10mg可使贲门驰缓，钡剂随即通过。

本患者不支持。

2.胃食管返流病：是指胃十二指肠内容物返流入食管引起的病症。