导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表

导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表

集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

科导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表

一、患者基本资料

姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：

入院日期：年月日出院日期：年月日

置管日期：年月日拔管日期：年月日

入院诊断：

插管类型：1、尿道气囊导尿管□2、膀胱造瘘口导尿管□3、其他：

留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量□2、昏迷□3、尿失禁□

4、会阴部损伤□

5、手术□

6、其他：

二、监测资料

膀胱冲洗：是□否□冲洗频次：次/日冲洗液名称：

尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：

尿管弯曲、堵塞：1、从未发生□2、曾发生次

抗菌药物使用种类、用法、起止时间：

1、

2、

3、

三、医院感染资料

泌尿系感染：是□否□感染日期：年月日

易感因素：1、糖尿病□2、?抗生素使用□3、免疫抑制剂□4、泌尿系统先天畸形□

5、长期卧床□?

6、手术□

7、WBC计数<1.5X109/L□

8、其他：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：WBCRBCpH

细菌：

病原学检查：是□否□送检日期：年月日

标本来源：耻骨上穿刺□经导尿管留取□拔管后中段尿□

病原体：计数：

药敏结果：

留置导尿操作者：经治医师：责任护士：填表人：

说明：

1.凡留置导尿患者均应填写本表，如多次留置导尿，每次均应填写本表。

2.如发生泌尿系统感染，除填写本表外，还应及时上报院感科。

3.如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填

写。

4.药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏敏感或耐药。

5.留置导尿不足2天者只填表的前三项，不进行拔管评估。从插尿管第3天开始每天进行拔管评

估，符合项目打“√”，不符合打“×”，直至拔出尿管。

6.尿管拔除后应继续观察3天，若有感染仍上报院感科。

7.若为膀胱永久造瘘患者，从造瘘后第三天开始评估，直至造瘘后第15天，自第16天起不再评

估。

8.本表的第一、三、四部分经治医师填写，第二部分由插管者或责任护士填写。

9.病人拔出导尿管后1周内，将本表交感染控制科。