护理文书质量控制ppt(PPT61页)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
记录。
❖ 例3：11:20 病人主诉全身无力，出冷汗， 心慌，立即测BG 3.7mmol／L，嘱病人吃 了一块饼干，一块巧克力糖。
❖ 11:30 症状逐渐缓解，向病人讲解低血 糖反应的原因及自我应对的方法，已向 管床医生反映情况。
❖ 点评：数字化，时间具体。
❖4、原则四——完整。
❖ (1)文字陈述完整。 ❖ (2)用护理程序的完整过程思
❖ 16：00 病人主诉疼痛3分。
❖ 点评：数字很客观，措施明确，效果具有 可比性。
❖ 2、原则二——真实。 ❖ 不加主观推理判断，不想当然(见表1)。 ❖ 例2：今天下午病人拒绝打针。 ❖ 点评：这样记录带有护士的主观判断。 ❖ 合适的记录：16：00，病人说：“我不打
针。”
表1 常见的主观判断与建议
考护理记录的内容。
❖ 例4：10：00 病人腹水，体重58kg，腹围 98cm，跌倒评估>25分。使用床拦架，生活 上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣， 食低盐软饭，少食多餐。
❖ 16：00病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。
❖ 点评：护理评估、措施、评价完整。
❖ 5、原则五——及时。
❖ (1)病情不稳定及时记录。
❖ 例11(病情变化记录)：
10：00病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1)调节 室温在18-20℃，室内空气加湿在60％-70％。(2) 抬高床头30°，使病人处于半卧位。(3)鼓励并 协助病人翻身每2h1次。(4)鼓励并指导病人做10 次深呼吸。(5)帮助病人有效咳嗽，1次／h，做 了4次。(6)遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。 (7)鼓励病人在可耐受的情况下多活动。
❖（三）护理管理人员的培训
❖ 护理管理者要不断地加强学习，理解精神， 改进管理理念，加强对护理过程的控制， 对护士正确引导、培训和考核。
❖ 护士长是一线护理领导者，既是检查者又 是被检查者，只有强化了护士长质量管理 意识，才能调动她们主动质量控制的积极 性，全员参与质量控制。
第三节 抓住护理文书质控切入点-基本要求、内涵质量
❖ 护理病历的意义
❖ 1、传达病人相关的信息 ❖ 2、了解为病人提供的护理实践是否适宜 ❖ 3、了解工作完成情况及责任 ❖ 4、使护患双方利益得到法律保护 ❖ 5、是继续教育和护理科研的资料
第二节 夯实质控管理基础
一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组 织
❖ 《医疗事故处理条例》
全院大标准
❖ 《病历书写基本规范（试行）》
❖ 23:30评价病人疼痛4分(或可忍受疼痛)。
❖ 点评：有客观问题、具体措施、效果，数字化， 有可比性。
❖ 例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次
❖ 跌倒评估大于25分。(1)病人床头插“谨防摔倒” 提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有 事打信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子 是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属 能说出防跌倒措施。
Biblioteka Baidu
❖ 不合适的书写内容
建议内容
❖ 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标
❖ 家属放弃治疗
以家属签字为依据
❖ 约40min后症状缓解
15:20病人主诉症状 减轻
❖ 3、原则三——准确
❖ (1)时间准确：包括护理记录时间、病 人出现问题时间、实施措施的时间。
❖ (2)文字描述准确。 ❖ (3)数字化。可测量的内容尽量用数据
❖ (2)易发生护理并发症的病人要及时记录。
❖ (3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救 危急病人未能及时记录的，应在抢救结束 后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和 补记时间。
二、探索记录规律，提供记录框架
❖ 1、直接记录法。做什么记什么。适用 于各种检查前、健康教育等。
❖ 例5：患者准备行肠镜检查，上午10： 00已给病人讲解检查过程及肠道准备的 注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。
❖ 点评：根据护理理论及时评估病人的需要，提供护 理服务。
3、外科护理记录。
❖ 例8(入院记录)：
❖ 10：00病人（主诉）神志清(既往患者生活 在家人协助下完成)，患者ADL评分40分。做 入院介绍，生活上部分补偿，指导病人食低 脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按 腹咳嗽，床上排便。
❖ 16：00已开始训练。
❖ 一、遵守护理记录原则，严谨书写内 容
❖ 1、原则一：客观 ❖ (1)病人的现状。 ❖ (2)护土已实施的护理措施。 ❖ (3)效果或病人的反应。
❖例1：10：00 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛
评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜 有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为 7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理， 上午及下午各1次。
护理文书质量控制
第一节 明确概念与意义
❖ 护理文书是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有
哪些？
❖ 护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，
它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对 确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平 和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。
2、问题记录法。
❖ 以护理程序为框架，以生命体征、症状、 常规观察内容为主线。
❖ 例6：23：00 病人主诉腹部疼痛8分。(1)协助 病人上身抬高30°，半卧位。(2)指导病人使用 松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。(4)妥善固定 引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体 位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使 用度冷丁。
❖ 例9(术前记录)：
❖ 病人明日行“胆囊摘除术”，16：00腹 部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合 事项，病人能说出3条。
❖ 例10(术后记录)：
❖ 10:30病人（麻醉方式＋手术名称）术毕回病区， 病人处于嗜睡状态，呼之能应。取去枕平卧位休 息，双鼻导管氧气持续吸入，2L/min，鼻胃管负 压引流通畅，引出血性液体20ml，伤口敷料可见 渗血，占敷料的1／5，已给加压包扎。
❖ 专科病历书写标准
❖ 护理病历模型
电子病历
❖ 护理文书质控组 职责 质控计划、分析
❖ 二、护理人员的培训
❖ （一）上岗前教育 ❖ （二）全员病历质量教育 ❖ 1、理解条例规范及文件精神 ❖ 2、重温医学知识 ❖ 3、个体和专业差异，须进行护理记
录训练 ❖ 4、与病人之间建立良好的人际关系 ❖ 5、加强对细节的研究和处理
❖ 例3：11:20 病人主诉全身无力，出冷汗， 心慌，立即测BG 3.7mmol／L，嘱病人吃 了一块饼干，一块巧克力糖。
❖ 11:30 症状逐渐缓解，向病人讲解低血 糖反应的原因及自我应对的方法，已向 管床医生反映情况。
❖ 点评：数字化，时间具体。
❖4、原则四——完整。
❖ (1)文字陈述完整。 ❖ (2)用护理程序的完整过程思
❖ 16：00 病人主诉疼痛3分。
❖ 点评：数字很客观，措施明确，效果具有 可比性。
❖ 2、原则二——真实。 ❖ 不加主观推理判断，不想当然(见表1)。 ❖ 例2：今天下午病人拒绝打针。 ❖ 点评：这样记录带有护士的主观判断。 ❖ 合适的记录：16：00，病人说：“我不打
针。”
表1 常见的主观判断与建议
考护理记录的内容。
❖ 例4：10：00 病人腹水，体重58kg，腹围 98cm，跌倒评估>25分。使用床拦架，生活 上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣， 食低盐软饭，少食多餐。
❖ 16：00病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。
❖ 点评：护理评估、措施、评价完整。
❖ 5、原则五——及时。
❖ (1)病情不稳定及时记录。
❖ 例11(病情变化记录)：
10：00病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1)调节 室温在18-20℃，室内空气加湿在60％-70％。(2) 抬高床头30°，使病人处于半卧位。(3)鼓励并 协助病人翻身每2h1次。(4)鼓励并指导病人做10 次深呼吸。(5)帮助病人有效咳嗽，1次／h，做 了4次。(6)遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。 (7)鼓励病人在可耐受的情况下多活动。
❖（三）护理管理人员的培训
❖ 护理管理者要不断地加强学习，理解精神， 改进管理理念，加强对护理过程的控制， 对护士正确引导、培训和考核。
❖ 护士长是一线护理领导者，既是检查者又 是被检查者，只有强化了护士长质量管理 意识，才能调动她们主动质量控制的积极 性，全员参与质量控制。
第三节 抓住护理文书质控切入点-基本要求、内涵质量
❖ 护理病历的意义
❖ 1、传达病人相关的信息 ❖ 2、了解为病人提供的护理实践是否适宜 ❖ 3、了解工作完成情况及责任 ❖ 4、使护患双方利益得到法律保护 ❖ 5、是继续教育和护理科研的资料
第二节 夯实质控管理基础
一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组 织
❖ 《医疗事故处理条例》
全院大标准
❖ 《病历书写基本规范（试行）》
❖ 23:30评价病人疼痛4分(或可忍受疼痛)。
❖ 点评：有客观问题、具体措施、效果，数字化， 有可比性。
❖ 例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次
❖ 跌倒评估大于25分。(1)病人床头插“谨防摔倒” 提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有 事打信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子 是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属 能说出防跌倒措施。
Biblioteka Baidu
❖ 不合适的书写内容
建议内容
❖ 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标
❖ 家属放弃治疗
以家属签字为依据
❖ 约40min后症状缓解
15:20病人主诉症状 减轻
❖ 3、原则三——准确
❖ (1)时间准确：包括护理记录时间、病 人出现问题时间、实施措施的时间。
❖ (2)文字描述准确。 ❖ (3)数字化。可测量的内容尽量用数据
❖ (2)易发生护理并发症的病人要及时记录。
❖ (3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救 危急病人未能及时记录的，应在抢救结束 后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和 补记时间。
二、探索记录规律，提供记录框架
❖ 1、直接记录法。做什么记什么。适用 于各种检查前、健康教育等。
❖ 例5：患者准备行肠镜检查，上午10： 00已给病人讲解检查过程及肠道准备的 注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。
❖ 点评：根据护理理论及时评估病人的需要，提供护 理服务。
3、外科护理记录。
❖ 例8(入院记录)：
❖ 10：00病人（主诉）神志清(既往患者生活 在家人协助下完成)，患者ADL评分40分。做 入院介绍，生活上部分补偿，指导病人食低 脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按 腹咳嗽，床上排便。
❖ 16：00已开始训练。
❖ 一、遵守护理记录原则，严谨书写内 容
❖ 1、原则一：客观 ❖ (1)病人的现状。 ❖ (2)护土已实施的护理措施。 ❖ (3)效果或病人的反应。
❖例1：10：00 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛
评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜 有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为 7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理， 上午及下午各1次。
护理文书质量控制
第一节 明确概念与意义
❖ 护理文书是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有
哪些？
❖ 护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，
它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对 确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平 和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。
2、问题记录法。
❖ 以护理程序为框架，以生命体征、症状、 常规观察内容为主线。
❖ 例6：23：00 病人主诉腹部疼痛8分。(1)协助 病人上身抬高30°，半卧位。(2)指导病人使用 松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。(4)妥善固定 引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体 位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使 用度冷丁。
❖ 例9(术前记录)：
❖ 病人明日行“胆囊摘除术”，16：00腹 部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合 事项，病人能说出3条。
❖ 例10(术后记录)：
❖ 10:30病人（麻醉方式＋手术名称）术毕回病区， 病人处于嗜睡状态，呼之能应。取去枕平卧位休 息，双鼻导管氧气持续吸入，2L/min，鼻胃管负 压引流通畅，引出血性液体20ml，伤口敷料可见 渗血，占敷料的1／5，已给加压包扎。
❖ 专科病历书写标准
❖ 护理病历模型
电子病历
❖ 护理文书质控组 职责 质控计划、分析
❖ 二、护理人员的培训
❖ （一）上岗前教育 ❖ （二）全员病历质量教育 ❖ 1、理解条例规范及文件精神 ❖ 2、重温医学知识 ❖ 3、个体和专业差异，须进行护理记
录训练 ❖ 4、与病人之间建立良好的人际关系 ❖ 5、加强对细节的研究和处理