手术讲解模板：改良原位心脏移植术

手术资料：改良原位心脏移植术
术后处理：
质水肿、出血及血管炎。施行心内膜心肌 活检的时间在术后1个月内可以每周1次； 术后3个月内每2周1次；术后4～6个月每 月1次；半年后再作1次，以后每年1次。
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手术步骤：
Sarsam于1993年报道了双腔静脉原位心脏 移植的方法。此种方法具有全心脏原位移 植的优点，即只有一个窦房结，心房收缩 时不再像标准法原位心脏移植那样引起心 房内血流的紊乱，造成二尖瓣及三尖瓣瓣 叶关闭不全，而且还可克服全心房原位移 植吻合肺静脉时操作困难缺点。
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术后处理：
（1）排斥反应类型：同种心脏移植后， 机体发生排斥反应的过程是异体抗原刺激 受者的免疫系统产生细胞免疫和体液免疫 反应，导致移植器官组织损伤。依据排斥 反应发生的时间快慢，把排斥反应分为三 种：
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术后处理：
①超急性排斥反应：这种反应是受体对移 植物的一种迅速而激烈的排斥现象，可在 受体与供体间建立起血液循环后数分钟至 24小时内发生。主要多见于受体血中已存 在对抗供体的抗体，移植后，形成抗原— 抗体复合物，激活补体，释放出多种生物 活性物质，引起广泛性的急性动脉炎和小 动脉炎、微血栓形成及组织缺血性坏死。
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术后处理： 1.常规处理
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术后处理：
术后送入单人隔离监护室，加强无菌操作 和监护，病人醒后循环功能稳定尽早拔除 气管插管，术后2周内每日除进行全套血、 尿、便常规、咽拭子、痰、尿细菌和真菌 培养，以及血液生化、肝肾功能检查外， 还应作心肌酶谱、心肌肌钙蛋白Ⅰ、心电 图、胸片和二维超声心动图检查，加强精 神和思想护理和营养支持治疗。
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术后处理： 1.1～1.6kPa）；血压100～110mmHg （13.4～14.6kPa）；心率100～120次 /min；尿量100ml/h。
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术后处理：
心脏移植术后早期容易出现右心衰竭。这 是因为心脏移植为终末期心脏病患者，由 于长期心衰，左房压增高，慢性肺郁血， 肺血管痉挛，甚至发生器质改变，导致肺 动脉高压，肺血管阻力增高。而习惯于正 常肺血管阻力和压力的供心，移植后面对 突然过高的右心室后负荷，常难以适应， 引起右心功能不全，因此加强术
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手术步骤： ，Reitz等提出了全心脏切除后的原位心 脏移植。
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手术步骤： 手术步骤：
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手术步骤：
（1）切取供心：主、肺动脉切取平面与 传统方面相同。上腔静脉应于奇静脉汇入 处切断，下腔静脉于膈肌心包返折处的略 远侧切断。切除左心房时于左心房后壁将 左肺上、下静脉保留在一个袖口内，右肺 上、下静脉在另一个袖状切口内。待与受 者左心房左、右袖口分别吻合。
术后处理： （4）连续作血、尿、痰及各种引流管周 围皮肤的拭子细菌培养，以监测可能的早 期感染。
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术后处理：
（5）药物预防感染除了术后应用广谱抗 生素外，针对巨细胞病毒感染可给予更昔 洛韦及免疫球蛋白。针对真菌感染可使用 两性霉素B、酮康唑或大蒜素。针对弓形 体感染可给予乙胺嘧啶。
术后处理： （1）加强术前受者和供者全面体检。
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术后处理：
（2）使病人处于保护性隔离状态，室内 严格消毒，医务人员进入房间要戴口罩、 帽子、穿无菌隔离衣，禁止无关人员进入 监护室。
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术后处理： （3）护理工作中要严格无菌操作，控制 感染途径。
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适应证： 4.风湿性心脏病、联合瓣膜病变伴有广泛 的心肌病变者。
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适应证： 5.供体要求同前。
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手术禁忌： 1、患有不可逆的严重的肝脏、肾脏或肺 部疾病；
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手术禁忌： 2、严重糖尿病伴有终末器官损伤(糖尿病 肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变)
适应证： 适用于各种治疗无效、心功能Ⅳ级的晚期 心脏病病人。
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适应证： 1.各种严重的心肌病。
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适应证： 2.大面积的心肌梗死、心力衰竭而无冠状 动脉搭桥术的机会者
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适应证： 3.无法矫治的复杂性先天性心脏病。
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术后处理：
（6）一旦出现感染，早期若病原体难以 确定且病情发展迅速，主张联合用药，即 广谱抗生系、抗病毒药物、抗真菌药物、 抗原虫药物联合应用，同时调整免疫抑制 剂用量，加强支持治疗。一旦病原体明确， 应立即根据药物敏感试验进行调整。
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术后处理： 4.免疫排斥反应的监测及治疗
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术前准备： 4、 其他对症治疗，如调整体温、伤口包 扎止血等措施。
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手术步骤： 1.全心房心脏移植（Total Atrial Heart Transplantation）
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手术步骤：
近年的研究发现，Shumway等介绍的原位 心脏移植的“标准”术式存在一些解剖学 和生理学方面的不足。主要表现在由于受 体及供体各具有自己的窦房结，使受体与 供体心房收缩不同步，远期可能存在心律 失常及二、三尖瓣反流的可能性。以及凸 向心房内缝线缘，使心房内产生涡流，易 在心房内形成血栓。为此
改良原位心脏 移植术
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改良原位心脏移植术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述：
原位心脏移植是将受体病变心脏切除后在 原位植入供体的心脏。按照右心连接方法 不同又分为标准原位心脏移植法和改良原 位心脏移植法。
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术后处理：
后右心功能支持显得特别重要。防止右心 衰竭时应注意：①供心保护，切取供心防 止心室发生膨胀。②选用体重大于受者的 供心。③认真纠正pH、PO2、PCO2在正常 范围内，防止肺血管收缩。④给予前列腺 素类药物减轻右心后负荷，前列腺素E1用 量20～50μg/（kg·min）。
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术后处理： 2.血流动力学支持
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术后处理：
心脏移植术后病人循环功能有两个特点， 其一是移植的供心完全去神经，切断的神 经12h其末梢将不再有递质释放；其次供 心在移植前经受了完全性缺血损害，因缺 血而顿抑（stun）的心肌收缩力下降。因 此心脏移植后病人的血流动力学系统需要 予以支持，异丙肾上腺上腺上腺素为直接 拟交感类药物，能直接作
手术禁忌： 6、6个月内药物或者酒精滥用史。
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术前准备： 1、呼吸系统的处理，对于脑死亡病人心 脏尚未停跳，应立即行气管插管进行辅助 呼吸，以确保供体的呼吸功能。
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术前准备： 2、循环系统的支持。
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术前准备： 3、调整酸碱与电解质平衡，力求调整在 正常生理状态。
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术后处理：
②急性排斥反应：多发生在术后半年内， 2～10周发生率最高。急性排斥是由细胞 免疫反应引起。受体的T淋巴细胞在移植 抗原的刺激下活化，导致细胞免疫反应。 病理检查为心肌间质水肿，血管周围及心 肌间质中有淋巴细胞浸润。心肌细胞可出 现浊肿、空泡变性、细胞溶解及凝固性坏 死。
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术后处理：
，在不同部位取4～6块组织，其中至少2 块有足够诊断的心肌组织。1990年8月在 Stanford大学医学中心召开国际心脏移植 学会上确定了心脏移植后急性排斥反应的 组织学诊 断标准。0级：无排斥反应；ⅠA级：血管 周围或间质内有灶性淋巴细胞浸润；ⅠB 级：血管周围或心肌组织内出现弥漫性淋 巴
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术后处理：
用于β受体而产生正性肌力及增加心率作 用，同时还可增加心室舒张期充盈，提高 每搏输出量。异丙肾上腺上腺上腺素用药 剂量可维持在0.05～0.5μg/（kg·min）。 此外多巴胺、多巴酚丁胺及米力农等强心 药也可考虑使用。术后早期血流动力学比 较理想状态的指标为：中心静脉压8～ 12mmHg（
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术后处理：
③慢性排斥反应：多发生在移植1年之后。 主要引起冠状动脉内膜发生广泛性，进行 性增生和血管周围单核细胞与淋巴细胞浸 润，最终可导致供心冠状动脉弥漫性狭窄 和闭塞，心脏缺血和梗死。
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术后处理：
（2）免疫排斥反应监测及分级：目前认 为心内膜心肌活检是诊断排斥反应惟一可 靠的方法。右心室心内膜心肌活检是心肌 活检最常用的途径。其方法为病人仰卧， 通过股静脉，右侧颈内静脉或锁骨下静脉 在X线透视下，将活检导管钳沿鞘管和相 应的静脉送入右心室尖部，钳取1mm左右 心内膜组织。为了防止假阳性
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手术禁忌： 3、严重外周血管/中枢血管疾病，不能介 入/手术治疗的外周血管疾病
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手术禁忌： 4、肺动脉高压或肺循环阻力增高；
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手术禁忌： 5、年龄>65岁（各个移植中心对年龄上限 掌握有所差别）
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手术步骤：
原位心脏移植相同（图6.57.1.2-4）。
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手术步骤：
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手术步骤：
2.双腔静脉吻合原位心脏移植（Double Vena Cava Anastomosis for Orthotopic Heart Transplantation）
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术后处理：
细胞浸润，无心肌细胞损害；Ⅱ级： 心肌组织出现灶性淋巴细胞浸润，有心肌 细胞损害。ⅢA级：心肌组织中有多个炎 性浸润灶，有心肌细胞损害；ⅢB级：心 肌组织中大量淋巴细胞及嗜酸性细胞浸 润，伴有较多心肌细胞损害。Ⅳ级：弥漫 性大量淋巴细胞、嗜酸细胞和中性白细胞 等多种炎细胞浸润，心肌坏死、间
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手术步骤：
（2）切除病变受体的心脏：主动脉插管 方法与传统方法相同，上、下腔静脉插管 尽量远离心脏，采用直角插管分别在上、 下腔腔静脉插入。主、肺动脉从半 月瓣上水平切断。自上、下腔静脉心房的 入口处切断右心房，切除左房时，保留右 肺上、下静脉在一个袖状切口内，左肺上、 下静脉在另一个袖状切口内（图 6.57.1.2-1）。
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术后处理： 3.预防感染
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术后处理：
心脏移植后由于早期使用了大剂量免疫抑 制剂，病人极与发生感染，术后1年内有 10%的严重感染是致命的，感染所致病死 率和由排斥反应所致的病死率近似。现行 预防感染的主要措施是：
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手术步骤：
手术要点：供、受者的上、下腔静脉及右 心房的处理类似于全心房原位心脏移植， 左心房的操作类似标准原位心脏移植。吻 合顺序为左心房→下腔静脉→上腔静脉→ 主动脉→肺动脉。

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注意事项：
受者的上、下腔静脉插管尽量远离心脏， 分别于上、下腔静脉管身插入，切除受者 全部心脏，仅于左、右肺静脉周围留一小 块心房袖。供心切取时，上、下腔静脉尽 量保留充足，以利于吻合。于左心房后壁 将左、右两边的肺静脉口分别剪通并修剪， 待与受者的左心房袖吻合。吻合顺序为： 左、右肺静脉，上腔静脉，下腔静脉，肺 动脉，主动脉。
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手术步骤：
（3）供体心脏的植入：移植吻合从左侧肺静脉开始（图6.57.1.2-2），以 后再吻合右侧肺静脉，一般采用5-0聚丙烯线连续缝合吻合口（图6.57.1.23）。上、下腔静脉端-端吻合，先吻合下腔静脉，然后吻合上腔静脉。最 后吻合主、肺动脉，后者与标准法
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