中毒性菌痢

中毒性细菌性痢疾是细菌性痢疾的危重临床类型；由于病儿特异性体质对痢疾杆菌内毒素产生强烈的反应引起微循环障碍导致感染性休克、DIC形成、脑水肿和脑疝发生。多发生于儿童，发病以夏秋季多见，经消化道传播。

[入院评估]
(一)病史询问要点
1．流行病学资料 有无不洁饮食史，腹泻病人接触史。
2．主要临床症状 起病急骤，高热，全身毒血症症状明显，精神委靡，反复抽搐，神志不清，嗜睡，昏迷，并有面色苍白，四肢厥冷等休克表现。肠道症状常不明显，数小时或10余小时后才出现腹泻，初为稀便后转为粘胨脓血便。

(二)体格检查要点
1．休克型(周围循环衰竭型) 面色苍白，四肢湿冷，皮肤出现花纹，心音低弱，血压明显下降或测不出，伴有不同程度的意识障碍。

2．脑型(呼吸衰竭型) 由于脑水肿、颅内压增高，意识障碍明显，血压正常或偏高，肌张力增加，瞳孔不等大，光反应迟钝或消失，呼吸节律不齐，深浅不匀，最终呼吸减慢甚至停止。
3．混合型 兼有以上两型表现。

(三)分析门诊资料
1．血常规 白细胞计数和中性粒细胞比例增高，并可出现核左移。
2．粪常规 无腹泻者以直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便镜检，可见大量脓细胞与红细胞，并有巨噬细胞。

(四)继续检查项目
1．粪培养及药敏试验 粪培养需早期多次送检。有时需直接肛拭取样，立即接种，这样阳性率较高。
2．血气分析及电解质测定 以了解水、电解质及酸碱平衡失调情况。
3．甲皱微循环及眼底检查 以了解微循环功能和有无脑水肿发生。

[病情分析]
(一)基本诊断
中毒性菌痢需与以下疾病鉴别：
1．流行性乙型脑炎 有严格的季节性，多发于7-9月份，起病较缓慢，往往有初热期，3-4日后出现神经系统症状、体征，主要表现为嗜睡、惊厥、昏迷，脑膜刺激征阳性，病理反射阳性，重者出现呼吸衰竭，而循环衰竭少见。脑脊液检查有异常改变。

2．败血症引起的感染性休克 有原发感染灶，高热，寒战，中毒症状明显，休克，皮肤粘膜出血点或瘀点瘀斑。血培养可明确病原菌。

3．高热惊厥 多见于6个月-3岁的小儿，惊厥发生于体温骤起上升期，惊厥发作一般仅1次，持续时间短，不伴中毒症状，惊厥控制后一般情况良好。既往有高热惊厥史。大便常规正常。

4．急性出血性肠炎 夏秋季多见，表现为发热、腹痛、便血，重者可出现休克。本病腹部压痛明显，解暗红色血水样便，大便常规可见大量红细胞。

(二)临床类型
中毒性菌痢依临床表现特点分为三型：

1．休克型 以休克为主要表现。
2．脑型 以脑水肿、颅内压增高为主要表现，重者出现呼吸衰竭。
3．混合型 兼有以上两型表现。

(三)病因分析
痢疾杆菌分为4群47个血清型，所有的痢疾杆菌均能产生内毒素而引起全身毒血症。我国仍以福氏(B群)为主。
[治疗计划]
(一)治疗原则
应及时采取综合性抢救治疗。除抗感染外，以休克为主要表现者予以扩充血容量，纠正酸中毒，改善微循环等治疗；以脑病为主者应控制高热、止惊、脱水和防治呼吸衰竭；可短期使用糖皮质激素。

(二)治疗方法
1．抗感染治疗 可选用氨基糖苷类抗生素或第三代头孢菌素。早期静脉给药，中毒症状好转后可改为口服用药，疗程同一般性菌痢，7-10日，停药后复查粪培养。

2．退热、止惊 高热可引起惊厥，从而加重脑缺氧、脑水肿，故应积极降温，药物降温辅以物理降温，高热不退伴反复惊厥者可采用亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各0.5-lmg/kg.次，肌内注射或静脉滴注。止惊药可选用地西泮(安定)、水合氯醛及苯巴比妥钠。

3．抗休克治疗
(1)扩充血容量 静脉注射或快速静脉滴注低分子右旋糖酐10-15ml/kg，或2:1等张液15-20ml/kg，然后继续用1/2张液30-50ml/kg，静脉滴注，6～8小时滴完。休克纠正后一般按50-100ml/(kg.d维持输液。
(2)纠正酸中毒 扩充血容量同时，根据血气分析报告，给予5％碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。
(3)血管活性药物 山莨菪碱(654-2)0.5-2mg/kg.次，静脉注射，每5-15分钟重复使用，待面色好转、四肢转暖、血压上升后减量，并逐渐延长用药间隔时间，维持24小时。
(4)维持血压、强心 扩容后血压仍不稳定，可采用多巴胺、间羟胺能不全者可用强心药。
(5)抗凝治疗 有DIC倾向者，早期应用肝素抗凝。

4．脑水肿与呼吸衰竭治疗
(1)脱水剂应用 一般采用20％甘露醇静脉推注，1.25-2.5ml/kg.次，必要时4-6小时重复1次。
(2)呼吸衰竭处理 保持呼吸道通畅，吸氧，使用呼吸兴奋剂尼可刹米(可拉明)、洛贝林等，必要时气管插管行人工呼吸。

5．糖皮质激素应用 可缓解尿毒症，对休克、脑水肿均有缓解作用。宜短期应用勿超过3日。
6．维持水、电解质平衡 根据血清电解质测定结果及时补充钾、钠离子，根据代谢需要及病情计算输液量。

[病程观察]
(一)病情观察
1．症状和体征变化
(1)监测体温 若持续高热应给予退热。
(2)观察循环体征的变化 注意面色、肢体冷暖情况，以及血压、心率的变化，监测24小时出入液量，特别是尿量情况。

(3)观察意识改变及抽搐情况 可提示

脑水肿程度，密切注意瞳孔及呼吸节律改变，警惕脑疝、呼吸衰竭的发生。

(4)肠道症状 检查粪便的性状和次数。

2．分析化验和特殊检查结果
(1)血气分析 病儿往往有代谢性酸中毒，应及时作血气分析及血电解质测定，根据结果予以纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

(2)甲皱微循环及眼底检查 可见毛细血管襻数减少、模糊，色暗紫，血流缓慢。眼底检查示小动脉痉挛、静脉淤血，重者视网膜水肿，颅内压增高明显者视乳头水肿。

(3)粪便培养 可明确病原菌。根据药敏结果调整抗生素的应用，抗生素疗程结束，停药48小时后复查培养2次，阴性提示病愈。

(二)疗效分析及处理
1．经积极的扩充血容量、改善微循环治疗后，病儿往往会面色好转，肢体转暖，血压上升，尿量增加。如果血压仍不稳定应加用多巴胺等升压药物。治疗过程中出现心率增速，提示有心力衰竭发生可能，除考虑中毒性心肌炎外，也可能与输液速度过快、输液量过多有关，故应监测24小时出入量，必要时可测定中心静脉压，调整输液量及输液速度。

2．如果意识障碍加重，抽搐频繁，提示脑水肿未能控制，除加强脱水止痉外，可应用山莨菪碱以改善脑部微循环，并积极降温，保持呼吸道通畅，避免高温、缺氧而引发惊厥的因素发生。病程中出现瞳孔改变，呼吸节律异常，提示脑疝、呼吸衰竭发生，应加强脱水治疗，必要时气管插管行人工呼吸。

3．有效的抗生素治疗可使体温下降，大便性状改善，次数减少，若肠道症状无好转，提示所使用的抗生素无效，可根据药敏选择有效抗生素。

[住院小结]
(一)确定诊断
应根据病史、临床表现及实验室检查作出临床和病原学诊断。

(二)预后评估
该病来势凶险，往往起病48小时内迅速恶化，故应及时、尽早给予综合性治疗措施。持续昏迷，频繁惊厥者预后较差。此外，同时合并其他疾患如营养不良、肺炎及麻疹等均可影响本病预后。

(三)出院医嘱
交代家长注意病儿的饮食卫生。脑型病儿仍应随访脑电图检查。

[提示]
中毒性菌痢在于及早诊断，肛拭采样新鲜大便的细菌学培养仍是确定诊断的主要实验检查，鉴于细菌培养的滞后性，粪便常规检查的初筛十分必要。目前尚无快速、灵敏、特异性的诊断手段，这方面还有待于研究。通过对症治疗，控制细菌繁殖，改善微循环障碍和重要脏器的中毒症状，及时维持有效血循环量，以及应用扩血管药物等综合抢救措施，本病的病死率已大大降低。