抗生素引起腹泻病流行的进展

抗生素引起腹泻病流行的进展

杜文华, 范武锋, 易祖芹

(解放军第261 医院, 北京100094)

关键词: 腹泻; 抗生素; 流行病学; 治疗学

中图分类号: R978. 1文献标识码: A 文章编号: 100524529 (2002) 0520397202 腹泻病是我国传染病中发病数最多、流行面最广的一组

疾病1 。有700 多种药引起腹泻, 约占所有药物不良反应的

7% , 其中25% 是由抗生素引起的2 。几乎所有的抗生素都可

通过胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍, 引起腹泻

病, 其中青霉素类、头孢菌素类、克林霉素发生率较高3, 4 。

抗生素引起腹泻, 分为急性和慢性两种。急性腹泻出现

在几小时至几天内, 慢性腹泻出现在几周甚至几年后, 因此

临床对慢性腹泻很难判别是否由抗生素引起, 而且临床一般

不采用内窥镜和活检来区分病因, 所以患者的医疗史、药物

史显得更为重要。两种腹泻都可有由轻到重多种表现形式。

1抗生素引起腹泻的类型及作用机理

抗生素引起腹泻的作用机理复杂而多样化, 主要原因是

肠道正常微生物遭到破坏, 致病微生物增生。抗生素可抑制

对其敏感的微生物, 改变菌群的组成, 一般在治疗结束后不

久就能重建, 而不出现临床反应, 只有菌群改变导致肠道抗

药性丧失, 使机会致病菌增生, 例如难辨梭状芽胞杆菌, 引起

多种形式的腹泻。引起腹泻的机理主要有下面几种。

1. 1吸收障碍性腹泻长期口服抗生素, 如氨基糖苷类、多

粘菌素、四环素、杆菌肽等导致吸收障碍性腹泻。原因: 抗生

素损害肠道粘膜, 导致肠道上皮细胞绒毛萎缩, 减少肠细胞

酶的活性; 抗生素能与肠道内胆汁结合, 减少脂肪酸的吸收。

1. 2分泌性腹泻有些抗生素在没有微生物增生和粘膜损

伤的情况下, 通过减少短链脂肪酸的生成, 出现分泌性腹泻。

克林霉素在没有肠炎或难辨梭菌出现的情况下, 有15%～

30% 的患者出现水样性腹泻。

1. 3运动性腹泻大环内酯类尤其是红霉素, 具有胃肠动

力作用, 使胃肠道蠕动加速, 缩短转运时间, 引起能动性腹

泻。红霉素尤其是大剂量静脉给药, 可引起腹泻、恶心、呕吐

和腹部痉挛等不良反应。

1. 4渗透性腹泻正常微生物减少, 特别是厌氧菌生长受

到抑制, 使多糖发酵成易被吸收的短链脂肪酸的能力减弱,

未曾发酵的多糖不易吸收, 积滞在肠道内, 引起渗透性腹泻。

1. 5肠炎性腹泻青霉素类与复杂的抗菌治疗, 可_______引起出

血性肠炎。表现腹部疼痛、大量出血性腹泻。内窥镜显示大量

粘膜表面出血, 没有坏死, 与缺血性肠炎不同。致病机理与假

膜性肠炎相同, 致病菌可能有: 难辨梭状芽胞杆菌, 奥克西托

克雷伯菌, 金黄色葡萄球菌, 白色念珠菌, 变形杆菌属, 假单

收稿日期: 2001206230 ; 修订日期: 2002203204

胞菌属, 产气荚膜梭状芽胞杆菌。

1. 6假膜性肠炎抗肠道菌的抗生素和在肠道腔有高浓度

的抗生素, 易产生假膜性肠炎。主要由下列抗生素引起: 青霉

素类约占35%、头孢菌素类占30%、克林霉素占15% , 氨基

糖苷类、四环素、大环内酯、磺胺、氯霉素、咪唑类、喹诺酮类偶尔引起假膜性肠炎, 幽门杆菌患者使用抗生素治疗也有发

生假膜性肠炎的可能。目前, 普遍认为是由于难辨梭状芽胞

杆菌的大量增生, 它分泌肠毒素A 和细胞毒素B, 两者均可

以与肠道上皮细胞膜上的特异性受体结合而进入细胞内5 ,

引起粘膜损伤和炎症反应。70%～90% 患者的粪便能培养出

难辨梭状芽胞杆菌, 或分离出毒素。假膜性肠炎一般在使用

广谱抗生素4～9 d 后, 感染难辨梭状芽胞杆菌, 但不少患者

是在停药后出现腹泻。假膜性肠炎患者全身症状明显, 结肠

镜下可见肠粘膜上有大量散在的, 从白到黄的斑块, 或中等

程度的粘膜红肿。假膜性肠炎能在整个肠道传播, 偶尔扩散

到直肠。住院患者死亡率约3% , 病因为局部出血、穿孔或巨

结肠症, 引起患者脱水、休克、脓毒症, 导致死亡。

2引起腹泻的危险因素

2. 1药物抗生素导致腹泻的频率, 取决于抗菌谱及其在

肠道内的浓度。广谱抗生素特别是抗肠杆菌和厌氧菌有青霉

素类、头孢菌素类、克林霉素等, 易发生腹泻病。吸收不完全

或分泌进入胆汁导致肠内高浓度的抗生素易发生腹泻病。如

头孢曲松(头孢三嗪) , 主要由胆分泌消除, 腹泻发生率10%

～40%。阿莫西林(羟氨苄青霉素)ö克拉维酸胃肠道不良反

应的发生率远大于阿莫西林。抗生素引起腹泻的危险因素是

疗程、重复的抗菌治疗与抗生素的伍用, 给药途径不是危险

因素。B2内酰胺类、大环内酯类等药物存在量效关系, 即抗生素剂量越大, 疗程越长, 危险性越大, 症状越严重。广谱抗生

素使用中约10% 引起腹泻, 1% 腹泻患者中引起假膜性肠炎。2. 2年龄婴幼儿时期, 肠道菌群分布不均匀、不稳定, 血

清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA 均较低, 对感染及防疫能

力较差, 易受抗生素的影响, 而发生腹泻。杨伟国等6 报道抗

生素引起小儿腹泻20 例, 应引起我们的警惕。急性腹泻早期

使用抗生素不当, 又可造成危险的持续性腹泻7 。老年人肠

道菌群老化, 肠道双歧杆菌、乳酸杆菌等均有不同程度的减

少, 使肠道菌群的稳定性下降, 使得抗生素相关性腹泻在老

年患者身上更为突出8 , 统计资料表明, 年龄> 60 岁, 发病率

增加, 另外, 女性发病率高于男性。

3预防与治疗

中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第5 期·397·

正常肠道菌群是防止致病菌的主要防线, 非致病微生物

鲍氏酵母菌或乳杆菌属常预防用于抗生素引起的腹泻。虽然

临床没有足够的实验证明此类益生剂有显著的效果, 但有假

膜性肠炎史的老年人严重患者, 在使用广谱抗生素治疗时极