深静脉置管同意书

#医院名称#

深静脉穿刺（置管）术知情同意书

患者姓名王忠英性别女年龄 52岁科别胸心外科床号 17

术前诊断 : 1.右肺中叶中-低分化鳞状细胞癌（T2N0M0 IB期）。2.左颞极蛛网膜囊肿。3.肝囊肿。

该操作示一种有效的治疗手段，一般来说是安全的。由于有创治疗的高风险性，医师不能像你保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：

1.麻醉意外；

2.误穿动脉；

3.局麻血肿；

4.导管不能置入；

5.导管异位；

6.导管损坏；

7.导管栓赛、阻塞； 8.导管与组织粘连；

9.血栓形成； 10.空气栓塞；

11.气胸、皮下气肿； 12.神经核淋巴损伤；

13.心率失常； 14.心包填塞；

15.导管相关感染；

患方已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定（“同意”或“不同意”）进行深静脉置管术。

患方明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，特授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必须的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患方知道在穿刺开始之前可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

患者法定监护人/委托代理人签名：

日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期：年月日时分