重症监测与复苏

☆ 针对性强；
☆ 护理水平高；
☆ 工作效率高。
☆ ICU的建设：病床在500张以下设综合ICU。
☆ 发展方向：专业化，如SICU、CCU、RICU等。
☆ ICU床位占3~6%。
☆ 监测设备。
ICU的建制：
☆ 主任1名； ☆ 主治1~2名；
☆ 住院2~4名；
☆ 护长1~2名；
☆ 护士数/病床数：3~4：1；
>2.4KPa(18mmHg)前负荷
TPR(total peripheral resistance)
<100KPa.S/L后负荷
>200KPa.S/L后负荷
(三)根据CVP、PCWP指导扩容：
1.据CVP指导：“5-2”法则；
2.据PCWP指导：“7-3”法则。
第二节
一、概述
心肺脑复苏
☆ 现代复苏概念：抢救各种危重病人的措施。
早期所谓的“复苏”指“心肺复苏” （cardiopul -monary resuscitation CPR）指针对呼吸和循
环驟停所采取的抢救措施。
☆ 心肺脑复苏
CPCR。
CPCR三阶段：
初期 复苏：BLS（basic life support） 后期 复苏：ALS（advanced life support）
监测CVP，维持：10~15cmH2O
主要以晶体为主，适当输入胶体。
（六）心室纤颤和电除颤
电除颤是治疗心室纤颤唯一有效的方法。 室颤后4分钟内，CPR8分钟内 除颤使预后明显改善。
电除颤：胸外 成：200J，最大：360~400J
小儿：2J/Kg
胸内 成：20~80J
小儿：5~10J
一次不成功，立即胸外按压、人工呼吸，
护理措施进行评分。
2.APACHE评分系统（acute physiology and chronic health evaluation），目前较常用。是将病人的年 龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合 评分。积分越高，病情越严重。
二、呼吸功能监测和呼吸治疗
（一）呼吸功能监测：判断呼吸功能损害程
促进房室传导。
用法：0.5~1mg iv 可5分钟重复注射。
⑶ 氯化钙
可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期， 提高心肌的激惹性。 用法：10%氯化钙2.5~5ml，iv（慢）。
⑷ 利多卡因
室性心律失常的首选药 1~1.5mg/Kg iv 可重复 2~4mg/min 静滴
⑸ 碳酸氢钠
纠正酸中毒的主要药物
☆ 病人平卧，背部垫一木板，或平卧于地板上。
☆ 按压点：胸骨上2/3与下1/3交接处。
☆ 幅度：下陷4－5cm；
☆ f ：80－100次/分
☆ 单人复苏：15次按压/2次口对口呼吸（15：2）
☆ 双人复苏： 5次按压/1次口对口呼吸（5：1）
效果：⑴大A搏动；⑵ETCO2增加。
并发症：肋骨骨折。
2、开胸心脏按压（open chest compresscon)
第八章 重症监测治疗与复苏
第一节
一、概述：
重症监测治疗
☆ 重症监测治疗室（intensive care unit ICU)： 是集中各有关专业的知识和技术，对重症病 例进行生理功能的监测 和积极治疗的专门
单位。ICU来源于麻醉恢复室和休克治疗室。
ICU特点：
☆ 疑难危重病例集中； ☆ 治疗积极；
换气衰ARDS
1、适应证：见表8－6。
2.常用通气模式：
(1)控制通气 CMV； (2)间歇指令通气 IMV； (3) 辅助/控制通气 A/CMV； (4)同步间歇指令通气SIMV；
(5)压力支持通气 PSV；
(6)呼气末正压通气PEEP。
3.呼吸机参数调置： 参考表8-7； 4.呼吸机的撤离：
（二）心脏按压
心脏停搏三种类型： 1、心室停顿（Ventricular standstill） 心脏完全处于静止状态。
2、心室纤颤（Ventricular tibrillation）
心室里不规则蠕动，无排血功能。
3、电－机分离（electro-mechanical dissociation）
EKG示有心电活动（心室复合波） 无机械收宿和排血功能。
准备重复除颤。
（七）起搏器不应作为CPR常规治疗方法。
四、复苏后治疗
（一）维持良好的呼吸功能
PaO2 、PaCO2及PH
降低颅内压（PaCO2：25~35mmHg）
（二）确保循环功能的稳定
监测：ECG、ABp、CVP、尿量
必要时：PCWP、CO
目标：不用药物支持，循环功能可保持稳定。
（三）防治肾衰
PH<7.20 影响复苏效果。
血气分析指导纠酸：碱剩余：－10mmol/L NaHCO3(mmol)=SBE*体重（Kg）/4 首剂：1mmol/Kg，每10分钟0.5mmol/Kg 静滴，过度通气。
⑹ 其他血管活性药的应用：
多巴胺、异丙肾、去甲肾。
（五）体液治疗
低血容量不利复苏 积极恢复有效循环血容量
⒊药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品 可气管内给药。
⑴ 肾上腺素：心肺复苏的首选药
ą 、ß 受体兴奋 恢复自主心律，增加心、脑血流量， 使心室纤颤由细颤转发粗颤，提高电除颤 成功率。 用法：0.5~1mg iv 或 0.01~0.02mg/Kg iv 可5分钟重复一次。
⑵ 阿托品
降低心肌迷走张力，提高窦房结兴奋性，
☆ 仪器专人管理。
ICU的收治对象及管理：
☆主要收治经严密监测和积极治疗后有可能 恢复的各类危重病人：如器官移植等。 ☆管理：病人主要由ICU医生管理；原发病由 专业的主管医生处理，共同决策。
重症病人的病情评估：
1.治疗评分系统（therapeutic intervention scoring
system TISS）：根据病人所需要采取的诊疗和
预防：保持肾脏的灌注压。
监测：尿量、肌酐、水、电解质
（四）脑复苏
防治停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。
脑再灌注损伤：（reflow damage）
再灌注后缺血性改变继续发展，细胞变性和坏死。
脑复苏的原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。
适应证：心肺复苏不够及时者，
有脑缺氧性损伤体征时。
方法：脱水、降温、肾上腺皮质激素。
指从机械通气向自主呼吸过渡的过程。
参考表8-8；
三.血液动力学监测的临床应用：
(一)根据监测参数评估循环功能
各种参数以数据和图形显示记录
近期的趋势分析，提供有针对性的 治疗方案。
表8-9；
表8-10； 表8-11；
(二)根据监测结果决定治疗原则
PCWP(pulmonary capillary wedge pressure) <1.3KPa(10mmHg)前负荷
☆ 适应证：
⑴ 胸外心脏按压无效＞10分钟；
⑵ 胸廓畸形；
⑶ 多发生肋骨骨折；
⑷ 心包填塞。
☆ 切口：
☆ 按压方法： ☆ f：60~80次/分
三、后期复苏：（advance life support ALS）
继续BLS 建立维持有效的肺泡通气和循环功能 EKG监测及心律失常的治疗 开放静脉通道，纠正水、电、酸碱失衡
诊断：
1、神志丧失； 2、大动脉搏动消失； 3、无自主呼吸； 忌：反复测血压或听心音等，延迟复苏时间。 脑细胞完全性缺血缺氧4－6分钟，可引起不 可逆损伤。
• 神志消失 • 无自主呼吸 • 无大动脉搏动
呼吸心跳停止的诊断
有效的心脏按压：
☆ 建立有效的人工循环；
☆ 诱发心脏的自律性搏动;
☆ 预防生命重要器官的缺血缺氧。
B：（breathing）指进行有效的人工呼吸； C：（circulation）指建立有效的人工循环。 主要措施：人工呼吸和心脏按压。
（一）人工呼吸：（artificial respiration）
先决条件：保持呼吸道畅通。 有效的人工呼吸：PaO2和PaCO2接近正常。 方式：1、徒手人工呼吸：口对口（鼻）人工呼
度，评估疗效，预测能否脱机。 方法：多样化。 常用参数：见表8－3。
（二）氧疗：
吸氧 FiO2 PAO2 PaO2 缓解、纠正低氧血症。 1、高流量系统：（venturi）文图里面罩 FiO2可以调节并能稳定控制。
2、低流量系统：鼻管、面罩吸氧，
FiO2不稳定。
（三）机械通气：治疗呼吸衰竭
通气衰
复苏后治疗：PRT（post-resuscitation treatment）
关键：时间 4分钟内初期复苏
8分钟内后期复苏
全社会CPR训练
二、初期复苏（心肺复苏）
BLS：呼吸、循环骤停的现场急救。 主要任务：迅速恢复生命器官（心、脑）的
血液灌注和供氧。
步骤：A、B、C
A：（airway）指保持气道通畅；
（一）呼吸道的管理
托下颌、口咽、鼻咽通气道、气管插管、切开
（二）呼吸器的使用 （三）监测
EKG、呼吸、循环、肾功能
PaO2、PaCO2、CVP、直接动脉压的测定
尿：量、比重及镜检（四）来自物治疗⒈目的：激发心脏复跳，增强心肌收缩力，
防治心律失常，调整水、电、酸碱失衡。
⒉途径：首选静脉；气管内、心内
吸，用于现场复苏；
2、呼吸器人工呼吸：用于后期复苏及复
苏后处理。
口对口（鼻）人工呼吸方法：5秒吹一次 PaO2：10KPa（75mmHg） VT：800ml
呼吸停止的判断
• 看：胸廓起伏 • 听：呼吸音 • 触：呼吸气流
人工呼吸的分类
• 徒手人工呼吸
• 器械人工呼吸
口对口人工呼吸的方法
• 头后仰 • 捏鼻孔 • 用力吸气和吹 气 • 每5秒吹一次 • 观察胸廓起伏