胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件

痛
①常在进食脂肪过多或饱餐后
发病，突发性上腹或右上腹痛，
疼痛呈持续性，刀割样钝痛， 阵发性加剧，可向右肩或右肩
腹部B超
急性胆囊炎
胛下放射。②伴有发热、恶心、
呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、
墨菲征阳性
8
急性心肌梗死
概念：急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死，是在冠状
动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应部位的心肌严重而持久缺血所致。
心肌的病理改变过程约6～8周时间。急性期 当冠状动脉血流中断1～2小时后，心肌呈大 片坏死，心肌间质可有充血、水肿，并伴有 多量炎症细胞侵润，以后坏死的心肌纤维逐 渐溶解，形成肌溶灶，随后肉芽组织形成。 1～2周后坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。 6～8周进入慢性期形成瘢痕而愈合，梗死灶 附近心肌血供随侧支循环的建立而逐渐恢复， 称为陈旧性或愈合性心肌梗死。
11
可引起的其他变化：在心肌坏死初期，病变可 波及心包，出现反应性心包炎症，波及心内膜 可引起附壁血栓。少数患者可以发生心脏破裂， 部位多发生在负荷较重的心室游离壁、乳头肌 和室间隔处。急性期后，部分患者由于心肌瘢 痕过大，在心腔内压力的作用下，心肌逐渐外 凸形成室壁瘤。
12
病理生理及病理解剖
3
胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难者应注意食管及 纵隔病变；心前区及胸骨后或剑突下疼痛并且 疼痛往左肩、左臂内侧放射，应注意心绞痛， 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解的应注意急 性心肌梗死；胸痛剧烈并且向下转移至腹部、 腰部及两侧腹股沟或下肢，应注意主动脉夹层； 一侧胸痛应注意自发性气胸、肺梗死，如果疼 痛因呼吸运动或咳嗽加重，应考虑为胸膜炎。
病因及诱因
主要病因是冠状动脉粥样硬化、官腔器质性狭窄和局 部血管痉挛、以及冠状动脉栓塞、炎症或畸形，造成 心肌供血不足。在冠状动脉间侧支循环未充分建立时， 一旦血液供应减少或中断，即可导致该动脉所供应的 心肌严重而持久缺血、缺氧，持续时间1小时以上者可 致心肌坏死。
9
诱因：①饱餐，特别是进食多量脂肪后血脂
15
（3）右冠状动脉闭塞：引起心室隔面（下 壁）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结 和房室结。 （4）左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛 梗死。
梗死的心肌按面积大小还可分为：显微 镜下梗死；小面积梗死（小于心肌的10 ％）；中面积梗死（心肌的10％～30 ％）；大面积梗死（大于心肌的30％）。
14
常见的冠状动脉血管闭塞和相 应的心肌梗死部位：
（1）冠状动脉前降支闭塞：引起左室前壁、 心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗 死。
（2）左冠状动脉回旋支闭塞：引起左室高侧 壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗 死，可能累及房室结。
胸片检查
自发性气胸
侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼
其
吸音低
他
①诱因：饱餐饮酒，可伴有发
部 位 的 急
热、呕吐。②突然发作中上腹 部或左上腹部或胸骨后疼痛， 多为持续性疼痛，阵发加重并 向后腰背部放射。③病情严重 者可有休克、腹膜炎、麻痹性
化验血、 尿淀粉酶， 血糖
急性胰腺炎
性
肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳
胸
痛。皮肤巩膜可有黄染
此外，某一内脏器官与体表某一部位同受一个 脊神经后根传入神经支配时，这一内脏器官的 痛觉冲动到达大脑皮质后，除产生该内脏器官 的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼 痛感觉。这称为放射痛或牵涉痛，如心绞痛， 除出现胸骨后或心前区疼痛外，还可以放射到 左肩及左臂内侧。
1
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、 异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原 因均可引起胸痛。
2
诊断思路
在分析诊断胸痛时，要注意以下几点：
1.患病年龄 青年胸痛应注意结核性胸膜炎、自 发性气胸、心肌炎、风心病。40岁以上的患者 要注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。
2.胸痛部位、胸痛的性质以及诱发因素 局部性 胸壁疼痛应注意肋骨骨折、肋软骨炎；伴有局 部红、肿、热表现者应注意炎症病变。有水泡 成簇沿肋间神经分布者，注意带状疱疹；
胸片及超 声心动图
主动脉 夹层
心
体动脉搏动消失
前
区
急 性
①有创伤、骨折、术后或长期卧 床、血栓性静脉炎等诱因。②突
胸片及
疼 痛
发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明 原因的急性右心衰竭，咯血、晕 厥、休克。③肺动脉瓣区可闻及
心电图 检查
肺栓塞
收缩性杂音。第二音亢进
7
①突然发作一侧胸痛，伴有
呼吸困难。②患侧胸部饱满， 呼吸运动减弱，气管移向健
4
诊断思路
3.胸痛时间
①阵发性胸痛：见于平滑肌痉挛或血管狭 窄缺血。
②持续性胸痛：多见于炎症、肿瘤、血管 栓塞、器官梗死。
4.分析要点
5
Hale Waihona Puke Baidu
分析要点
胸
①有冠心病史。②胸骨
心电
骨 后 及
后疼痛，呈压榨性闷痛， 持 续 3 ～ 15 分 钟 。 含 服 硝酸甘油疼痛缓解
图检 查、
心绞痛
心
心肌
前
酶谱
区
检查、
急 性 疼 痛
①有冠心病史。②胸骨后 剧烈疼痛，持续时间大于 20分钟，严重者有濒死感。 含服硝酸甘油不缓解。③
肌钙 蛋白 检查
急性心肌 梗死
心电图至少邻近两个导联
有ST段抬高≥0.2mV或有病
理性Q波。④心肌酶升高
6
①有高血压病史，突然严重的
胸 骨 后 及
胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样， 刀割样，有休克表现，但血压 不降低，面色苍白、大汗，止 痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、 呕吐、黑便等。②突然出现主 动脉瓣关闭不全的杂音，或肢
根据梗死灶大小及心室壁的损伤情况，可分为 三种解剖类型：
①透壁性心肌梗死:病变累及心室壁全层或大部 分，病灶大，直径2.5cm以上，心电图上出现 病理性Q波，此种常见于冠状动脉内血栓形成。
②灶性心肌梗死:梗死范围小，呈灶性分布于心 室壁的一处或多处，心电图上可无病理性Q波。
13
③心内膜下心肌梗死:梗死灶位于左心室 壁内层1/2以内，虽呈小灶梗死但分布较 广泛，心电图上无病理性Q波，仅表现为 ST段下移、T波倒置。
升高，血粘稠度增大，导致局部血流缓慢，血 小板易于聚集致血栓形成。②过度劳累、血压 剧升或用力大便也可诱发心肌严重持久缺血、 最终心肌坏死。③睡眠时迷走神经张力增高， 冠状动脉痉挛，亦可造成心肌缺血或坏死。④ 血压过低，如出血、休克或严重心律失常使心 排血量骤降，导致冠状动脉灌注量锐减。
10
病理生理及病理解剖