中心静脉置管与并发症

先用2%利多卡因作穿刺点局麻 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮
肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁
骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时 可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股 沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动 脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静 脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标 志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行 股静脉穿刺容易成功。
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推
入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
注意事项
操作方法
确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉 内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指 向脐，余步骤同前。
术后护理
• 妥善固定以防脱出 • 每日封管1-2次，可用肝素盐水
（NS 100ml+肝素1-2ml） • 预防导管相关感染
其他中心静脉置管方式
不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸, 肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
并发症---- 气胸
大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%
表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊
中心静脉置管术与其并发症
ICU2 赵虎
什么是中心静脉
• 右心房连接的上下腔静脉
• 中心静脉置管常用的穿刺路径：锁骨下、 颈内、股静脉、外周（PICC）
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
穿刺方法
定位
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
穿刺步骤
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
并发症——穿刺失败
a.操作不熟练，解剖位置掌握不准确， 操作时过于紧张。 b.患者不配合，反复穿刺后局部肿胀， 血管移位。 c.患者过胖或重度消瘦，短颈不易定 位。 d.患者血管走形异常，血管畸形。 e.患者处于休克状态，血压过低，动 脉不能触及或静脉塌陷。
并发症---- 误穿动脉
常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系
处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
并发症---- 气栓
– 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 – 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 – 股静脉需要平卧
如何选择穿刺部位
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并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰）
颈内静脉 <0.1-0.2
NA 8.6 1.2-3
不同穿刺部位 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13
股静脉 NA NA
15.3 8-34
• 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在 胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。
• 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需 用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针 头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。
• 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、 贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强 度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输 液。
误穿动脉（%）
3
0.5
6.25
异位风险
低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉）
高风险 （上行至颈内
静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉）
极低风险 （腰静脉丛）
所需材料
• 中心静脉穿刺套装 • 治疗包（消毒、铺巾） • 口罩、帽子、手术衣、大洞巾 • 碘伏（或酒精）、2%利多卡因、肝素钠、
生理盐水
颈内静脉穿刺置管术
监测
a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人（充分镇静后也
可操作）
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指
标 选择合适的穿刺点 体位
解剖特征
颈内静脉起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘 ，全程由胸锁乳突肌（scm）覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角
间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇 合成无名静脉
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一 直线
锁骨下静脉穿刺置管术
特点
1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜
于长期留管或用于大静脉营养。
穿刺方法
锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,
肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开， 头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下 1.0cm
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾
置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平