第三版病历书写

《侵 权 责 任 法》 新规定提示
关于复印病历的规定
《侵权责任法》第六十一条
医疗机构及其医务人员应当按照规 定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检 验报告、手术及麻醉记录、病理资料、 护理记录、医疗费用等病历资料。
• 患者要求查阅、复制前款规定的病 历资料的，医疗机构应当提供。
因为他觉醒了我的自尊！
1、病历wk.baidu.com印问题
• 主观病历和客观病历的区分 • 复印和封存的方法 • 医院内复印和在法院复印的区别 • 运行中病历可以复印吗？ • 病人要求封存病历原件怎么办？ • 病人长期不拆封怎么办？
• 谁有权复印他人病历？
2、病人请假离院的病历记载问题
• 原则上不允许，但面临现实问题 • 患方书写“离院期间责任自负”的法律价值
新增内容要求
• 增加《手术安全核查记录》（22-16） • 在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记 录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人 小结”的内容（22-4，12，22）
减少的内容要求
• 护理记录
一般患者护理记录没有出现在要求中
马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率 时间上要和医疗保时一致， 病情变化观察记录也要及更新
印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别
。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。
后果
• 原鉴定因使用伪造病历而无效；
• 伪造的手术记录作废；
• 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； • 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手
术记录本按最多赔偿2－3万元）
警示
• 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 • 直接导致病历丧失法律证据的真实性
感谢藐视我的人！
• 注意！这时例外地实行“推定过错”的情形
• 推定过错使医方面临巨大风险
• 有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击 的主要目标 • 其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点 • 医护病历上的时限性，内容，病情变化观察记录
《病历书写基本规范》 新规定提示
一般习惯的改变
• 时间记录改为24小时制 • 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水
• 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任
• 对病历的不严肃对待付出沉痛代价
3、病历的随意“整理”
案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况—
—医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上
却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自 己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁 医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不 同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文 件 —— 还是灾难性的法律文书
• 一个“急”字可能值几十万
2.关于手术同意书的警示
• 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的
双签名（23）
• 同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10）
• 医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任
法》第56条）
因为他磨练了我的心志
• 《侵权责任法》第五十六条
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能
来的字迹
• 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了
3、书写内容要有法律敏感性
• 写出实际内容，不能只走形式
• 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术
• 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题
• 手术记录千篇一律，未有特别描述
• 病历记录缺陷导致巨额赔偿
关于病历的若干实际问题 （从医疗安全管理和纠纷处理的角度）
发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手
术记录内容，被指伪造病历怎么办？
后果
• 提前写好的手术记录被指为“伪造病历”
• 真实手术记录反而无法进入病历
• 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 • 医方不战而败，直接被推定责任 • 损失可能巨大
警示
• 严重违规杜撰病历等同于伪造 • 同样产生直接推定责任的法律后果
感谢伤害我的人！
• 这是关于隐私权的最明确的规定 • “造成损害”同样是承担责任的必要条
件
• 患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？
《医疗投诉管理办法》
新规定提示
关于医患沟通记录的规定
第15条第二款：
医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、
完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认
。
【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一 但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争 议
质问题可以造成巨额赔偿
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在
本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修 医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工 作的实际情况认定后书写病历。）
2、病历修改方式符合规范
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字
上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原
现代医学进入工业化时代
病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全
病历医学价值之三
（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值
病历体现思维逻辑
病历为教学科研服务
对病历书写价值的再认识
• 病历的法律价值
病历法律价值之一
（一）病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据
医疗纠纷认定证据 对第三者的证据
病历法律价值之二
（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护
病历中隐私泄露要付出法律代价
隐私问题会变得越来越重要
总结
病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全
病历决定医疗纠纷成败
医务人员都要理解病历的价值
变革时代对病历书写的影响
（一）管理变革
• 医疗改革启动要求提升服务水准
病历质量与医院等级、考核的关系
初步诊断：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心
功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。 书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最
后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列
在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应 腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳 嗽2天，应3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者 “伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小 时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。
怎么理解？（33）
如何写好病历？
（基础篇——写好一份医学文书）
1.打好医学基本功
• 医学知识和能力培养是写好病历的基础 • 清晰的医学思维模式是写好病历的关键
• 最基本的文字功底要具备
• 深刻理解病历的价值
2、最基本的书写要求
• 客观、真实、准确、及时、完整 、规范
• 病历书写应当使用正确的墨水
重 要 法 律 风 险
预 警！
重要法律警示
• 新《规范》法律措辞明显不严谨 • 立规者实际没有太多主动法律变化
• 但实际上产生大量被动法律变化
• 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”
1.关于会诊记录的警示
• 《规范》分普通会诊和急会诊 • 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊
• 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯
术后病程：术后即刻
抢救记录：抢救后6小时 死亡讨论：死亡后一周
如何写好病历？
（提高篇——写好一份法律文书）
前提：转变认识
• 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 • 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）
1、注意病历上的签名
• 所有签名必须手写，不得打印 • 绝不允许代签名
• 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资
• “住院志”改称为“入院记录”
一般习惯的改变
• “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”
（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）
• 病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）
新增内容要求
• 对《急诊留观记录》做出明确要求（15） • 《病危（重）通知书》成为必须要求（16 ，27） • 增加《有创诊疗操作记录》（22-9）
取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负
责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相
应的医疗措施。
3.关于打印病历的警示
• 打印病历不被承认是电子病历
• 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有
打印出来就等于没写！）
• 打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（31
）
• “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”
• 重新鉴定机会可能丧失
• 责任程度被数倍扩大
2、病历内容的随意杜撰
案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级 大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写 病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查 体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记 录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在 病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突
• 原则上用中文，外文缩写要规范， • 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创
术语
3、最基本的医学素质
• 主诉言简意赅，重点突出
• 病史记录全面准确，条理清晰
，不犯低级错误（注意既往史 、过敏史） • 形式上至少符合一般格式要求
内容上至少不能自相矛盾
• 主诉中症状和时限均颠倒错误示例 主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。 现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前， 突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷...... （体格检查、门诊资料略）
5、电子病历和机打病历问题
• 真正的电子病历和电子签名还很遥远
• 机打病历不能降低要求
• 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）
• 绝不允许拷贝病历
• 打印错误的处理问题
病历书写引发的法律问题
1、病历中关键内容的伪造
案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手 术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人 认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查 看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复
• “等”是列举完毕还是列举未完
• 第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属
于应当提供的范围
• 立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回
避问题，现实效果是所有病历都可复印
关于病历隐私保密的规定
《侵权责任法》第六十二条
医疗机构及其医务人员应当对患者
的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患 者同意公开其病历资料，造成患者损害 的，应当承担侵权责任。
• 管理观念变革催生病历新内容
手术安全核查记录体现新管理理念
• 服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化
（二）法律变革
• 《侵权责任法》实施提升病历重要性 • 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯
• 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
（三）技术革新
• 病历正进入电子信息时代 • 手写病历、打印病历、电子病历三者并存
• 国民病历档案将来或成现实
• 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
新法律时代病历重要性凸显
侵权责任法确定“过错责任原则”
《侵权责任法》第五十四条
患者在诊疗活动中受到损害，医疗
机构及其医务人员有过错的，由医疗机 构承担赔偿责任。 这是对医疗界有利的规定
特殊情况下的过错推定
《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
• 最可靠的记载方式
3、使用外购药品的病历记载问题
• 原则上不用外购药品，但面临现实问题 • 仅仅签署“一切责任自负”是不够的
• 注意病历中要体现出对药品的形式审查
4、尸检交待和建议的病历记载问题
• 尸检交待过程要在病程中记录 • 请患方签字确认是否尸检 • 患方拒绝签字怎么办？ —— 如实记录，双签字 • 在医疗纠纷受理告知书中体现
感谢父母给了我生命和无私的爱
• 诊断符合ICD标准
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质
的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
4、严格的时限要求
• 病历必须在规定的时间内完成
• 首次病程：8小时
首次查房：48小时
住院记录：24小时
出院记录：出院24小时内
手术记录：术后24小时
阶段小结：住院满月当日 死亡记录：死亡后24小时
《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范
与管理规定》
（第三版）
广西皮肤病医院医教科 凌霄
我们为什么要写病历？
病历的医学价值
病历医学价值之一
（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值
将信息记载于一定载体以保存之
需要收集保持的资料是法定的
病历医学价值之二
（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值