脑血管疾病

脑 的 静 脉
大脑深 静脉
大脑大 静脉
直窦
脑血液循环调节及病理生理
血量相对大（2-3％
能量储备小
20％150-200ml/100g)
血流量分布不均
缺氧敏感性不同
血管肌肉层薄弱
有一定自调调节机制 CBF BP ICP VR
脑血管病的病因
血管壁病变：动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、
先天性血管病、血管损伤、药物等所致血管病损。
临床表现
脑梗死临床表现的一般特点
特点 发病年龄 起病状态 起病方式 高峰时间 脑血栓形成
多发于中老年 安静或睡眠时
脑栓塞
青壮年多见 多在活动中
腔隙性脑梗死
多见于中老年 不定
脑血栓
脑栓塞
急
特急
数秒/分，多 为完全性卒中 风心、房颤、 冠心、心梗
突然或逐渐
症状轻、体征单 一 高血压病史
1-3天，与病 灶大小和部位 有关 伴随疾病 动脉硬化/其 它血管血液血 流病
1.症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解、最 长不超过24小时 2.不遗留神经功能缺损症状 3.结构性影像学（CT/MRI）检查无责任病灶
发病机制：①血流动力学改变
③其它因素
②微栓子形成
第二节
脑梗死
(Cerebral infarct)
概述
概念：脑梗死是指各种原因所致的脑部血液供应
障碍导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的
感觉运动性卒中(sensorimotor stroke, SMS)

以偏身感觉障碍起病, 再
出现轻偏瘫 病灶
丘脑腹后核&邻近内囊后肢

丘脑膝状体动脉分支&脉络
CT显示丘脑腔隙性梗死
膜后动脉丘脑支闭塞
腔隙状态 --多发性腔隙性梗死
累及双侧皮质脊髓ຫໍສະໝຸດ Baidu和皮质脑干束
表现
严重精神障碍 认知功能下降
基底动脉尖综合征
Caplan(1980)报道
基底动脉中部(血栓),

主要供血-中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶
分小脑上动脉&大脑后动脉
基底动脉尖(栓塞)
眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻 痹 一个半综合征\眼球上视不能 光反应迟钝\调节反应存在 一过性&持续数日的意识障碍 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍(颞叶内侧受累)

对侧偏身感觉障碍, 可伴
对侧同向性偏盲

优势半球出现皮质下失语
大脑前动脉闭塞综合征
分出前交通动脉前主干 闭塞--无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞-
对侧足和下肢感觉运动障碍 尿潴留&尿急、淡漠\反应迟钝
\欣快\缄默、强握&吸吮反射、
Broca失语（优势）&上肢失用
深穿支闭塞
对侧中枢性面舌瘫\上肢近 端轻瘫
病灶: 对侧丘脑腹后外侧 核
MR显示右内囊后肢腔隙性梗死
共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH) 病变对侧轻偏瘫伴小脑性
共济失调

偏瘫下肢重(足踝部明显),
上肢轻, 面部最轻

指鼻试验\跟膝胫试验(+)
CT显示左放射冠腔隙性梗死
病灶
脑桥基底部 内囊 皮质下白质
皮质支完全性卒中



病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹
椎-基底动脉主干梗死 意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿\颅内压增高征象, 甚 至发生脑疝
分水岭脑梗死(cerebral

watershed infarction, CWSI)
是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血
脑卒中 缺血性脑卒中
短暂性脑 缺血发作 （TIA） 脑梗死 脑血栓 脑栓塞 腔隙性 形成 脑梗死
出血性脑卒中
脑出血 蛛网膜下腔 出血
脑的血管
脑的动脉
前循环：颈内动脉系统 颈 内 动 脉
眼动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 后交通动脉
(第二节 P24)
后循环：椎基底动脉系统 椎 动 脉
碍\偏盲(三偏)

优势半球→完全性失语,
非优势半球→体象障碍
大脑中动脉闭塞综合征
皮质支闭塞
①皮质分支:
上分支:对侧面、上下肢 瘫和感觉缺失，上重下轻。 Broca失语（优势） 下分支:Wernicke失语
（优势），行为障碍
大脑中动脉闭塞综合征
深穿支闭塞
对侧中枢性均等性偏瘫,
可伴面舌瘫
第二、三节（P173-187）
缺血性脑血管病的临床分类
短暂性脑缺血发作（TIA） 临床分类
病因不同
脑血栓形成 脑栓塞
脑梗死
病理不同
大面积脑梗死
腔隙性脑梗死
多发性脑梗死
分水岭性脑梗死
出血性脑梗死
短暂性脑缺血发作（TIA）P173
定义：
脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失 或视网膜功能障碍
临床特点：
常见
轻偏瘫,
程度相同, 可伴面瘫
不伴感觉\视觉障碍\失语
脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\
复视

2w内开始恢复
MRI显示腔隙性梗死
病灶 内囊、放射冠&脑桥
纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS) 较常见 特点: 偏身感觉缺失, 可 伴感觉异常(麻木\烧灼感\刺 痛 \僵硬感)
再灌注时间窗(time window):脑梗死区血流
再通后脑组织损伤可恢复的有效时间
再灌注损伤机制:


自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应
神经细胞内钙超载

兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等 抢救缺血半暗带 关键是超早期溶栓 减轻再灌注损伤 应积极进行脑保护
缺血半暗带&再灌注损伤概念提出 更新了急性脑梗死的临床治疗观念
神经功能缺损。
分类：脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓
塞（cerebral embolism）、腔隙性脑梗死（lacuna infarct）
病因和发病机制
脑血栓形成 1. 动脉硬化：基本病因
高血压病\糖尿病&高脂 血症可加速动脉硬化 多发生在大动脉(管径 500m以上)
出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏
出&继发出血

常见于大面积脑梗死后
多发性脑梗死(multiple

infarct)
2个&以上不同供血系统
脑血管闭塞引起的梗死

反复发生脑梗死所致
经典的腔隙综合征
纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH)
心脏病和血流动力学改变：血压变化、各种心脏
及瓣膜病、心律失常特别是心房纤颤。
血液成分及血流变学改变：高粘血症、凝血机制
异常。
其它病因：各种栓子、脑血管受压、外伤、痉挛等。
脑血管病的危险因素
种族、气候
(第五节 P197)
不可干预的危险因素：性别、高龄、遗传、 可干预的危险因素：
– 高血压 – 心脏病（心梗、房颤、充血心衰） – 糖尿病 – TIA和卒中史 – 吸烟、纵酒 – 高脂血症 – 高同型半胱氨酸血症 – 其它：
延髓背外侧(Wallenberg)综合征
小脑后下动脉或椎动脉 闭塞
眩晕\呕吐\眼球震颤 交叉性感觉障碍 同侧Horner征
饮水呛咳\吞咽困难\声
音嘶哑(疑核)
同侧小脑性共济失调
(绳状体&小脑受损)
小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现
特殊类型的脑梗死
大面积脑梗死
颈内动脉主干\大脑中动脉主干&
假性球麻痹
双侧锥体束征
类帕金森综合征
尿便失禁
MRI显示多发腔隙性梗死
辅助检查
血液化验和心电图检查：血常规、血流 变、血生化（包括血脂、血糖、肾功、电 解质等）
神经影像学检查
计算机断层扫描（CT）
CT检查,
病后24h逐渐显示低 密度梗死灶 病后2-15d--均匀片状&楔形低 密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位 效应 出血性梗死呈混杂密度 病后2-3w“模糊效应”--CT难 以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬 细胞浸润
人类死亡三大原因之一(仅次于冠心病) 存活者中50-70%遗留有严重残疾 我国 : 年发病率为 109.7-217 ／ 10 万，患病率： 719-745.6/10万，死亡率为116-141.8／10万。 男：女＝（1.3-1.7）:1，老年人多发。 地区差别、种族差异
脑血管疾病的分类
（4）构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS)

起病突然, 症状迅速达高峰

构音障碍\吞咽困难\病变对
侧中枢性面舌瘫

对侧手无力&精细动作笨拙
(书写易发现)

指鼻试验不准\轻度平衡障碍
脑桥基底部 内囊前支及膝部

病 灶
MRI显示脑桥腔隙性梗死

大脑后动脉闭塞综合征
主干闭塞：偏盲,偏瘫和
偏身轻感觉障碍、失读、 命名性失语、失认等 皮层支闭塞：象限盲、偏 盲或皮质盲，视觉失认、 命名失语 深穿支：红核丘脑综合征、 丘脑综合征
椎-基底动脉闭塞综合征
基底动脉&双侧椎动脉闭塞：
→脑干梗死, 危及生命

眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失
调\昏迷&高热\针尖样瞳孔
重点介绍
缺血性脑血管病
短暂性脑缺血发作（第一节 P173)
脑梗死（第二节 P175)
脑血栓形成（P176)
脑栓塞（P183)
腔隙性脑梗死（P185）
出血性脑血管病
脑出血（第三节 P187) 蛛网膜下腔出血（第七节 P192)
缺血性脑血管病
临床分类及其概念
病因和发病机制 病理及病理生理 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治 疗
脑栓塞 1. 心源性：
心房纤颤 心脏瓣膜病 心肌梗死 其它
腔隙性脑梗死
高血压：致
小动脉及微小 动脉壁脂质透 明变性，管腔 闭塞所致
2. 动脉炎：
动脉炎(结缔组织病&细 菌\病毒\螺旋体感染等)

2. 非心源性
动脉斑块\脂肪\ 空气\癌栓等)

3. 其他少见原因
药源性(可卡因\安非他明) 血液系统疾病
3. 来源不明
病理&病理生理
1. 病理
病理发展： 缺血缺氧→水肿→变性→坏死→软化→吸收
超早期 急性期
(6-24h)
2. 病理生理

(1-6h)
坏死期 软化期 恢复期 (24-48h) (48h-3W) (3W后)
脑组织对缺血\缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血>5min→脑梗死
脑梗死常见的临床综合征
颈内动脉闭塞综合征

可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明 Horner征 伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向
性偏盲等
失语症(优势),体象障碍(非优势)
颈动脉搏动减弱&血管杂音
大脑中动脉闭塞综合征
主干闭塞

病灶对侧中枢性面舌瘫&
均等性偏瘫 \偏身感觉障
椎-基底动脉闭塞综合征
中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫 \对侧不自主运动) 脑桥支闭塞 闭锁综合征（locked-in syndrome） Millard-Gubler综合征(外展 &面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹 &周围性面瘫\对侧偏瘫)
脊髓前、后动脉 延髓动脉 小脑前下动脉 小脑后下动脉 脑桥枝
基底动脉
内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
大脑动脉环（Willis环）
主要脑动脉的支配区
大脑中动脉 大脑前动脉 大脑后动脉
脑动脉深穿支
基底动脉深穿支
大脑动脉深穿支
大脑动脉环（Willis环）
脑的静脉
大脑上 静脉
大脑浅 大脑中 静脉 静脉 大脑下 静脉 大脑内 静脉 各静 脉窦
第八章 脑血管疾病
（Cerebrovascular Diseases, VCD ）
广东医学院第二临床医学院神经 病学教研室
概述
脑血管疾病（VCD）：指由各种原因导致的 急慢性脑血管病变。 脑卒中（stroke）:指由于急性脑循环障碍
所致的局限或全面性脑功能缺损综合症或称急
性脑血管病事件。
流行病学
神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死
病理生理
中心坏死区--完全缺血→ 脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic

penumbra)
存在侧支循环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复\脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能
保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键


典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低 心源性&动脉源性栓塞 卒中样发病\症状较轻\恢复较快
①皮质前型--大脑前\中动脉分 水岭梗死 ②皮质后型--大脑中\后动脉&大 脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗 死 ③皮质下型--大脑前\中\后动脉 皮质支与深穿支分水岭或大脑前 动脉回返支(Heubner动脉)与大脑 中动脉豆纹动脉分水岭梗死